点击显示 收起
1 病历摘要
患者，男性，52岁。因反复咳嗽15年，气喘、心悸5年加重20天，经院外治疗效果差，急送我院。家族史无异常。查体:T36.5℃，P130次/min，R28次/min，BP140/80mmHg（1mmHg=0.133kRa），神志清，精神差，高枕卧位，抬入病房，皮肤潮湿，颜面肢端发绀明显，球结膜中度充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及中等量痰鸣音，双肺底可闻及少量细湿罗音。心率130次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝大右季肋下2指，无触痛，双下肢轻度水肿。诊断:COPD，呼吸衰竭，慢性肺源性心脏病，心功能Ⅳ级。入院后先后予以无创呼吸机支持通气，经口气管插管接有创呼吸机辅助通气，但痰多粘稠不易咳出，指血氧饱和度波动在55%～87%之间，动脉血气分析，pH7.328，血氧分压（PaO 2 ）30.2mmHg，血二氧化碳分压（PaCO 2 ）71.8mmHg，实际碳酸氢盐（AB）31mmol/L，动脉血氧饱和度（SaO 2 ）79.8%。故予以气管切开接NewPort150i呼吸机辅助通气，通气模式为同步间歇指令通气（SIMV），参数潮气量（Vt）0.35L，呼吸频率（R）13次/min，吸气时间:呼气时间（I∶E）=1∶2.5，呼吸末正压（PEEP）3cmH 2 O，吸氧浓度（FiO 2 ）40%～60%，同时加强气道内湿化，拍背吸痰。经呼吸机辅助通气后，患者胸闷气短逐渐减轻，指血SaO 2 >92%，复查血气分析pH7.347，PaO 2 62.8mmHg，PaCO 2 37.7mmHg，AB21mmol/L。双肺CT示两肺可见小斑片状致密影伴网状改变，两肺上叶可见肺大疱。在此期间患者2次肺大疱破裂导致自发性气胸，均予以胸腔闭式引流并同时使用机械通气安全渡过。患者病史长，双肺系终末肺，心功能亦差，处于衰竭状态，即同时给予了肠内外营养支持。肠外营养途径选择右锁骨下深静脉置管及右股静脉置管交替使用，每日局部换药，未发生导管感染。治疗方法均在COPD及其并发症常规治疗基础上加用营养液缓慢静滴，营养液的提供方式为营养三升袋。肠内营养则按热卡总需求而指导配置营养饮食，热卡主要来源于面食及巧克力，蛋白质来源于鱼、肉、蛋等。经肠内外营养支持后，患者精神较好，在抗炎、平喘、雾化等治疗基础上多次试行脱机，每次脱机时间长短不等，但病情时好时坏，就这样维持了1年余，最终死于呼吸衰竭。
2 讨论
2.1 呼吸机使用技巧 先予以无创BIPAPS/T-D面罩式呼吸机，患者躁动不配合，即予以经口气管插管接有创呼吸机辅助通气，但效果差，即行气管切开接有创呼吸机辅助通气，机械通气是治疗呼吸衰竭的重要措施 ［1］ 。其呼吸功能的维持一方面得益于气道的开放，气道开放后吸痰完全、彻底，气道阻塞症状得到缓解，另一方面系因使用呼吸机治疗后，有效纠正了患者缺氧，避免低氧血症造成的直接死亡。
2.2 营养支持应用充分合理 COPD往往合并营养不良，资料表明:其发生率约为90% ［2］ 。其发生原因主要有3个方面:（1）营养摄入障碍:由于缺氧、药物刺激等使胃肠淤血、水肿、糜烂，甚至出血，造成病人进食严重受限，消化吸收能力极差;（2）能量消耗急剧增加:资料报道COPD病人每日用于呼吸耗能较正常人高10倍以上;（3）高分解代谢状态:患者因感染，MOF，机体处于应激状态，应激因素和细胞因子释放显著增加，从而加速体内物质代谢，使病人处于高分解代谢状态。该患者系COPD终末肺同时使用呼吸机治疗，其能量消耗可达基线的20% ［3］ ，故同时给予了肠内外营养支持。其肠外营养的提供方式为营养三升袋。其中三升袋提供液体量1900～2000ml，总热卡2240～2500kcal，非蛋白热卡:N=180～200∶1，热源选用华瑞公司产20%或30%IntraliPid250～500ml/d，Glucose120～150g/d，氮源及维生素、微量元素选用华瑞公司产支链氨基酸（BCAA）或8%Vamin250ml/d，Soluvit、Vitalipid及Addamel各1支/d及0.9%NS100ml/d，10%氯化钾30ml/d，胰岛素24U，15～20天为一疗程，隔日监测血糖、肾功能、血pH、血电解质等，以及时调整各营养成份用量。
在氮源的选用上，Iwasawa等研究发现 ［4］ ，BCAA尚能调节肌肉蛋白代谢，尤其在应激情况下，补充BCAA能减少蛋白分解，有利纠正负氮平衡，又可防治肺性脑病，该患者未发生肺性脑病等并发症，与呼吸机的合理应用有关，可能也与BCAA的应用密切相关。本例患者是一典型COPD终末期患者，经肠内外营养支持并机械通气，取得了明显效果，延长了患者生命。
参考文献
1 王保国.实用呼吸机治疗学.北京:人民卫生出版社，1994，168.
2 于峰山.慢性阻塞性肺部疾病并发呼吸衰竭病人的营养状况分析.中华医学杂志，1987，67:193.
3 GoldsteinS.Metabolic demand，Ventilation and muscle function during repletion of malnourished COPD and Surgical patients.Anesthesiology，1995，63:A276.
4 Brownse.When COPD Patients are malnourshed.J Respir Dis，1983，4:36.
作者单位:730900甘肃省白银市第一人民医院ICU
（收稿日期:2004-08-22）