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1 病例举隅
例1，患儿，女，6岁。患儿2000年3月因双下肢外侧皮肤出现针尖至米粒大小瘀斑就诊于本市某院，作骨穿检查，确诊为“特发性血小板减少性紫癜”，用激素治疗后病好转，但停药后又复发，故于2001年7月13日来诊。诊查所见:患儿“满月脸、水牛背”，精神、食欲尚好。双下肢可见多数针尖大小紫红色瘀斑，血小板51×10 9 /L。证属阴虚内热，虚火迫血妄行，溢于脉外。治宜滋阴凉血，拟方:生地10g，白芍9g，当归10g，旱莲草12g，小蓟12g，侧柏叶10g，阿胶10g 烊化 ，元参10g，女贞子10g，水煎服，每日1剂，7剂。
二诊:下肢瘀斑明显减少，盗汗及午后低热亦明显见好，效不更方，再进7剂。
三诊:下肢瘀斑完全消失，盗汗及午后低热亦除，血小板上升至86×10 9 /L。患儿因兼见头痛、流清涕、鼻塞咽痛、舌红脉数，因风热外感，原方加薄荷6g，菊花9g，荆芥6g，桔梗9g，甘草3g，服3剂。
四诊:药后，诸证悉除，血小板110×10 9 /L。拟方:阿胶9g （烊化） ，当归10g，白芍10g，女贞子10g，生地12g，元参10g，旱莲草12g，辽沙参10g，甘草9g，服7剂，巩固疗效。
随访3年再未出现紫癜，血小板一直稳定在正常范围。按语:本例患儿辨证要点在于口渴，午后微热，舌红，少苔，脉细而稍数，病机关键在于阴虚而生内热，虚火迫血妄行发生紫癜，治疗关键在于滋阴清热，凉血止血，三诊虽兼感风热，但病状轻微，略佐以辛凉解表之品，仍以治主症为要。
例2，患儿，男，8岁，2001年9月6日初诊，患儿于5岁时始病，出现鼻衄，齿龈出血，双下肢出现针尖至米粒大之紫红色瘀斑，曾服中西药治疗，但病情反复，1周前在本市某院作骨穿检查，确诊为“特发性血小板减少性紫癜”来诊，诊查所见:患儿精神、食欲尚好，双下肢出现多数针尖大小之紫红色瘀斑，以下肢外侧为多，齿龈红肿齿缝有血迹。未发现其他出血倾向，大便干燥，2～3日一行，舌质红苔黄厚，脉滑数，血小板48×10 9 /L。证属邪热内盛，迫血妄行。治宜:通腑泻热，凉血止血。拟方:大黄6g，黄连6g，枳壳9g，槟榔9g，旱莲草10g，小蓟12g，侧柏叶9g，丹皮9g，白芍10g，甘草10g，山栀6g，水煎服，每日1剂，3剂。
二诊:服药期间，曾鼻衄一次，大便通，下肢瘀斑明显减少，齿龈红肿好转。上方去槟榔、枳壳，加阿胶10g （烊化） ，紫草10g，连服7剂。
三诊:下肢瘀斑消失，龈衄亦除。血小板上升至89×10 9 /L，拟方:阿胶10g （烊化） ，元参10g，旱莲草12g，白芍9g，紫草10g，丹参10g，丹皮10g，生地10g，川军5g，连服10剂，1个月后复查血小板131×10 9 /L，随访2年，病情稳定。
按语:本例患儿以舌红苔黄厚，便秘为辨证要点，证亦属血热妄行，然是阳明实热，治疗之关键在于通腑以泄热，邪热去，血自归经。
例3，患儿，6岁，2000年10月16日初诊，患儿因四肢出现散在的出血点2个月，曾于1周前在本市某院作骨穿检查，确诊为“特发性血小板减少性紫癜”来诊，诊查所见:患儿精神尚好，上下肢可见多数针尖大小之紫红色瘀斑，以双下肢外侧为多，大便溏，日2次，体温37.8℃，尿蛋白（+），红细胞7～9个/HP，舌质红，苔黄腻，脉濡数。证属湿热郁蒸，迫血妄行，治宜:清热祛湿，凉血止血。拟方:银花20g，薏米15g，苍术6g，黄连3g，通草6g，滑石10g，甘草5g，白茅根15g，芦根15g，紫草10g，小蓟10g，大黄5g，水煎服，每日1剂，7剂。二诊:四肢紫癜明显减少，舌红苔黄，体温正常，血小板86×10 9 /L，尿检:蛋白（±），红细胞3～5个/HP。上方去大黄，继服7剂。
三诊:四肢紫癜消失，体温正常，血小板上升至118×10 9 /L，尿检蛋白（-），红细胞2个/HP，舌红苔薄白，脉滑缓。拟方:丹参10g，旱莲草10g，阿胶10g 烊化 ，白芍10g，甘草10g，紫草10g，元参10g，薏米12g，芦根12g，白茅根12g，连服10剂。半年后复查，血小板稳定在正常范围，尿检正常，随访2年病情稳定。
按语:本例辨证要点是“舌红苔黄腻，脉濡数，大便溏，低热”，证属湿热迫血妄行，故治疗关键在于祛湿清热，湿祛热除，出血自止。
2 体会
血小板减少性紫癜是指外周血小板计数在100×10 9 /L以下而言，西医治疗虽可用肾上腺皮质激素、丙种球蛋白，免疫抑制剂等药物，以及脾切除疗法，但仍缺乏根本性的治疗措施 ［1］ 。中医认为本病属《血证·紫斑》范畴，亦有称之为“葡萄疫”者（明·陈实功《外科正宗》），临床以血热妄行，阴虚火旺，气不摄血诸型为多见，血热妄行与气不摄血为基本病机，治疗以清热凉血与补气摄血为大法 ［2］ ，近来亦有用活血化瘀中药而取效者。
笔者在临床所见者，以火证为多，这可能与小儿为阳盛之体，气血未充，阴常不足，阳常有余，抗病能力差，易感受外邪，邪易从热化，热毒伤血，迫血妄行有关。本病的治疗，笔者运用辨证与辨病相结合的方法，经西医确诊之后按照中医辨证求因，审因论治进行治疗。如上举三例，病证皆属“火热迫血妄行”，但火有“虚火”、“实火”、“湿热”的不同。例1属虚火迫血妄行，治以滋阴清热（火）;例2为阳明实热，治以通腑泻热;例3则是湿热，治以祛湿清热，热去血自归经，故拟方均以去“火”之药为君，凉血止血为佐使，标本兼治，故能取得较好的疗效。
因系统观察病例尚少，上述管见，难免谬误，敬请指正。
参考文献
1 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学.第七版，北京:人民卫生出版社，2002，1800-1802.
2 江育红，张奇文.实用中医儿科学.上海:上海科学技术出版社，1995，534-536.
作者单位:030009山西省太原市中医研究所儿科
（收稿日期:2004-09-13）