骨关节
结核较多见于牧区，营养不良体质较差的人，结核病患者在就诊时由于症状体征不明显或不典型时较易发生误诊，文中汇集了4例患者，在诊治过程中不同程度地发生了误诊，现将4例患者的
临床资料汇集如下。
1 临床资料
例1，患者，女，12岁，汉族，学生。以“右膝关节疼痛、肿胀、活动受限2个月”为主诉就诊。患者2个月前无明显诱因开始右膝关节疼痛、肿胀，影响行走活动，与天气变化无明显关系，行走活动多时，右膝部疼痛加重，食欲、食量一般，无胸痛咳嗽，无消瘦
贫血，有时有低热，偶有乏力疲倦，无明显的夜间盗汗，右膝关节肿胀，浮髌征（+），右膝关节屈伸活动时受限不明显，血常规:Hb123g/L，WBC1.1×10 9 /L，N70%，L26%，M4%，血沉20mm/h。胸片示:未见异常，右膝关节片示:右膝关节肿胀，关节间隙增宽。关节穿刺，关节液为淡黄绿色混浊液体，WBC（++）。既往无结核病史，诊断考虑“右膝关节滑膜炎”，进行“右膝关节滑膜切除术”治疗，术中见滑膜充血，发红增厚，滑膜表面有很多串珠样物，大小不等，直径几毫米到1cm左右，淡白色混浊晶状物，术中快速冰冻切片极告为“右膝关节滑膜结核”，术后进行抗炎抗结核治疗，术后右膝关节制动6周后进行功能锻炼，右膝关节功能基本恢复正常。
例2，患者，男，13岁，汉族。以腰痛伴低热盗汗2个月余”为主诉入院。患者2个多月前无明显诱因开始出现腰背部疼痛，伴有低热盗汗（夜间），乏力疲倦，无胸痛、咳嗽、咳痰，稍消瘦无贫血，腹部平软，双髂窝未触及包块，腰3、4棘突间压痛，双下肢运动感觉好，腰部疼痛明显，卧床休息不缓解，胸片示两肺纹理稍粗糙，腰椎平片示:腰3、4椎间隙变窄、模糊，未见椎旁脓肿，腰大肌阴影无增大。腰椎CT示:腰3、4椎间隙变窄，上下椎板有少许破坏征象，血沉26mm/h，血色素130g/L，WBC1.2×10 9 /L，N80%，L20%，痰查结核菌阴性，诊断考虑“腰椎结核”，进行抗结核治疗2周后，进行腰3、4病灶清除术，术中见腰3、4椎间盘组织有炎症坏死，有脓性渗出物及臭味，术中快速冰冻切片为腰椎间隙感染，进行病灶彻底清除，术中抗炎治疗，术后2周，患者腰痛消失，低热盗汗也渐消失，恢复良好，术后3个月复查拍片，腰3、4椎体融合良好。术后确诊为“腰椎间隙感染”。
例3，患者，男，24岁，汉族，工人。以“右膝关节疼痛肿胀2年伴胸痛盗汗2个月”为主诉就诊。患者2年前无明显诱因开始右膝关节疼痛肿胀，行走活动稍受限，有时低热，食欲尚好，无胸痛咳嗽，偶有疲倦乏力，在当地医院就诊，指右膝关节X线片未见异常，以“关节炎”进行治疗，疗效不佳，右膝关节疼痛肿胀逐渐加重，近2个月出现低热、盗、汗、胸痛咳嗽，食欲减退、消瘦等症。胸片示:右上肺有片状密度增高阴影，右膝关节片示:右膝关节间隙变窄，关节面模糊毛糙，血沉31mm/h，痰查抗酸杆菌阳性，既往无结核病史，诊断考虑“右膝关节结核，肺结核”进行抗结核治疗，患者右膝关节疼痛肿胀，逐渐减轻，胸痛咳嗽也逐渐减轻，曾建议患者
手术治疗，未同意。
例4，患者，女，51岁，汉族，农民。以“腰痛右下肢放射痛，麻木1年加重1周”为主诉就诊。既往有腰扭伤史，平时述有腰痛右下肢疼痛麻木，劳累后加重，卧床休息后可减轻，近1周，突然腰痛右下肢疼痛麻木加重，伴有低热食欲减退，腰3、4，腰4、5，腰5骶1棘间压痛，右下肢直腿抬高及加强试验阳性，血常规:WBC1.1×10 9 /L，N68%，M4%，L28%。X线片示:腰3、4，腰4、5，腰5骶1椎间隙变窄，腰4椎体右上部有一椭圆形密度减低区约1cm×2cm大小，似有骨质破坏。CT示:腰3、4，腰4、5，腰5骶1，椎间盘突出，腰4椎体右上部有一局限性骨质破坏区约1cm×2cm大小。诊断考虑“腰椎间盘突出症”，准备进行髓核摘除术治疗，考虑既要摘除髓核，又要能探查腰4椎体局限性破坏区，从前路手术入路，右下腹部斜切口进入，术中发现腰4椎体中下2/3部骨膜发暗紫色，穿刺抽出干酪样脓液，考虑“腰椎结核”，腰4椎体中下2/3部，腰5椎体上1/3部均为干酪样骨质破坏病灶，进行“病灶清除植骨融合术”治疗，术后送病检，证实为“腰椎结核”，术后进行抗炎抗结核治疗，患者一般情况良好。
2 讨论
骨关节结核较多见于牧区体质较差的人，由于结核病症状体征不典型时，易误诊为炎症性疾患，也有将炎症性疾患误诊为结核性疾患，与其它疾病合并存在时易发生漏诊，上述4例患者。1例将“膝关节滑膜结核”误诊为“滑膜炎”，1例将“膝关节结核”误诊为“关节炎”，1例将“腰椎间盘突出症”合并“腰椎结核”，“腰椎结核”发生误诊，1例将“腰椎间隙感染”误诊为“腰椎结核“进行抗结核治疗，究其原因，骨关节结核症状体征不典型或不明显时，易发生误诊，与诊治医生临床思维面狭窄也可能有关，从上述病例中要以体会到，有些“关节炎”患者，应考虑到结核病可能，有些
腰腿痛患者，应考虑到炎症性疾患和结核性疾患。
作者单位:833200新疆伊犁州奎屯医院急救中心
（收稿日期:2004-10-26）
作者：
梅华军 梅永军 2005-7-26