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1 发病机制
血液中的脂质是各类脂质，如胆固醇、甘油三酯、磷脂等的总称。高脂血症通常是指血浆中胆固醇和（或）甘油三酯等异常增高。异常升高的这些脂质通过某些机制沉积在细胞内以及血管壁上，形成粥样硬化斑块，造成血管管腔的狭窄，甚至闭塞，引起心绞痛、急性心肌梗死、脑梗塞等严重后果。血液中的这些脂质都是不溶于水的，只有与一种或多种大分子的蛋白结合成为脂蛋白，才能在血液中运转，参与体内的代谢。低密度脂蛋白（LDL）就是血浆中携带胆固醇的主要颗粒，动脉粥样硬化的患者血浆中低密度脂蛋白———胆固醇（LDL-C）升高，并且其水平越高，冠心病发病率也随之增加，所以我们称LDL-C为坏胆固醇。而高密度脂蛋白———胆固醇（HDL-C）在血液中不断携带外周的胆固醇进入肝细胞内降解，促进外周胆固醇的清除，防止动脉硬化的发生，故被称为好胆固醇。糖尿病人最常见的脂质代谢异常是甘油三酯的升高和高密度胆固醇的下降。血脂的家族很大，而引起动脉粥样硬化最主要成分是低密度脂蛋白。正常血管壁的内面有一层光滑的内皮细胞，当血脂增高或其他因素损害内皮细胞时，低密度脂蛋白便可乘虚进入内皮细胞。天然的低密度脂蛋白经内皮细胞氧化以后，很容易被吞噬细胞吞噬，而氧化低密度脂蛋白可对细胞产生损害，使吞噬了脂质的吞噬细胞积集、变形，形成动脉粥样斑块中特有的泡沫细胞。血浆中低密度脂蛋白的浓度还受肝脏的调节，当肝脏细胞内胆固醇增多时，可使其调节功能下降，血中低密度脂蛋白升高而且容易被氧化而进一步损害血管壁。近年来，实验研究得到许多分子生物学和病理学的证据，证明动脉粥样硬化病变是一种动脉壁细胞增生的结果。血脂浓度增高可刺激平滑肌细胞，巨吞噬细胞释放细胞生长因子，还可激活血小板使其凝集性增强并释放血小板源性的生长因子，促进了动脉壁细胞这种病理性增生。近年来，国内外许多学者在研究糖尿病与血脂代谢的关系时发现，大部分糖尿病的病人伴有继发性高脂血症，表现为血清中胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇及载脂蛋白B（APO-B）较高，而高密度脂蛋白A-I（APO-AI）较低，因此动脉粥样硬化的发病率较高。一般说来，1型糖尿病的血液中常出现乳糜微粒和极低密度脂蛋白的代谢紊乱。其原因可能与胰岛素缺乏引起脂蛋白脂肪酶的活性降低，血中乳糜微粒和极低密度脂蛋白不能充分分解而堆积起来有关。这类病人经胰岛素治疗后可见好转。2型糖尿病发生脂蛋白代谢异常者更为多见，可能与本型病人合并肥胖有关。这类病人有不少症状并不典型，而仅仅由于出现冠心病、脑血管意外或高脂血症才前来就诊，查血糖时才发现。这在中老年人中最为常见，在控制体重和限制糖类摄入后脂蛋白异常将会得到一定程度的改善。2型糖尿病血脂异常的发病机制与胰岛素抵抗密切相关。胰岛素是控制营养物质吸收利用的主要激素，对糖、蛋白质、脂肪及水盐代谢有重要作用。胰岛素能够抑制脂肪细胞内激素敏感脂酶，但可激活脂蛋白脂酶（LPL）的活性。胰岛素抵抗时肌肉组织对糖的利用障碍，但由于激素敏感脂酶活性增强使脂肪组织释放大量的脂肪酸，这种游离的非酯化的脂肪酸在2型糖尿病患者中不能转化为酮体，而是作为一种原料使VLDL、TG、胆固醇在肝脏合成增加。同时，LPL活性和LDL受体功能减退或负荷加重，从而导致富含甘油三酯脂蛋白清除时间延长，在胆固醇酯转运蛋白（CETP）的作用下，HDL、LDL的胆固醇与VLDL和乳糜微粒（CM）间的TG交换加速，使HDL-TG增加，为肝脏甘油三酯脂酶（HTGL）提供底物，同时此酶的活性在2型糖尿病患者亦增加，所以HDL中的胆固醇成分降低。TG浓度的升高、HDL-C浓度的下降及高血糖导致sLDL比例升高。由于sLDL易于氧化，且与动脉壁亲和力增加，其代谢性质的改变使其较大颗粒LDL更具有致动脉粥样硬化作用 ［1］ 。对三个有不同糖耐量人群的LDL颗粒大小与胰岛素及前胰岛素之间的关系进行研究 ［2］ ，发现LDL颗粒大小与前胰岛素呈负相关。目前认为LDL颗粒大小主要与TG转运有关 ［3］ 。2型糖尿病患者TG水平较高，这样VLDL和LDL之间的TG和胆固醇脂的转动增强，从而形成了富含TG而胆固醇酯缺乏的LDL颗粒，这种LDL颗粒对于肝脂酶的作用非常敏感，经肝脂酶水解LDL-TG后形成sLDL颗粒。2型糖尿病患者的高血糖状态与脂蛋白的分布和代谢异常密切相关。血糖升高使脂蛋白、载脂蛋白及一些酶的氨基酸残基糖化，Apo-B糖基化引起LDL的化学修饰，修饰后的LDL易于氧化，且与其受体结合减少，而转为经“清道夫”途径代谢，被巨噬细胞吞噬，沉积在动脉壁上，促进动脉粥样硬化的发生、发展。
2 检测血脂的意义
糖尿病属于代谢性疾病，不仅血糖升高，血脂代谢也会发生紊乱。糖尿病人合并心、脑、肾血管疾病比正常人高3～5倍，这都与脂代谢紊乱有着密切关系，因此监测血脂代谢情况具有重要意义。血脂主要包括甘油三酯（TG），胆固醇（TC），磷脂（PK）及少量游离脂肪酸（FFA）。血脂不溶于水，只有与某些蛋白质结合为脂蛋白后才能发挥作用，主要的脂蛋白有四种:（1）乳糜微粒（CM）;（2）极低密度脂蛋白（VLDL）;（3）低密度脂蛋白（LDL）;（4）高密度脂蛋白（HDL）。只有HDL是使TC代谢发生逆转，把沉积于动脉壁中的胆固醇转移至肝脏进行分解，并抑制LDL在动脉壁沉积，因此HDL是具有抗动脉硬化的脂蛋白，其它脂蛋白全是引起动脉硬化的脂蛋白。
3 高血脂的治疗
为了避免心脑血管病的发生，糖尿病患者除了血糖控制良好外，高脂血症的治疗也是不容忽视的。
3.1 饮食控制、适量运动，保持理想体重 首先，饮食治疗十分重要。脂肪的质和量可直接影响血脂水平。每日摄取脂肪50～60g为宜，胆固醇每日摄入量应控制在300mg以下。一般应以多不饱和脂肪酸为主，限制饱和脂肪酸摄入。各种植物油类，如花生油、豆油、菜籽油等均含有丰富的多不饱和脂肪酸，而动物油类，如猪油、羊油、牛油则主要含饱和脂肪酸。食物的胆固醇全部来自动物油食品、蛋黄、动物 内脏、鱼子和脑等，含胆固醇较高，应忌用或少用。另外，增加运动，减轻体重也是有效的办法。流行病学研究发现 ［4］ 高脂肪餐饮食与糖尿病患者血清中LDL-C水平密切相关，而且饱和脂肪酸的摄入与血清总胆固醇的水平亦呈正相关。美国糖尿病协会（ADA）建议此类患者尤其是肥胖患者应该接受医学营养疗法（MNT） ［5］ 和运动疗法 ［6］ 。食物中的饱和脂肪酸比例应降低，并建议饮食中用单不饱和脂肪酸来代替饱和脂肪酸。美国心脏病学会认为有冠心病的糖尿病患者通过MNT最多能降低LDL-C达15～25mg/dl ［7］ 。3.2 药物的应用 在饮食与运动的基础上，血脂水平仍高者，需考虑药物治疗。应首先处理LDL-C浓度的升高及LDL成分的改变。他汀类药物已经过多个大规模临床试验验证是一种安全有效的调脂药物，故应作为首选。如果降脂疗效不理想则可加用胆酸螯合剂即树脂类药物，但该药有可能刺激VLDL合成而导致TG的升高。其次应着重升高HDL-C浓度，加强体育锻炼、减肥、保持理想体重、改变不良生活方式，如戒烟等，对升高HDL-C的浓度有重要意义。尽管烟酸是最强的升高HDL-C的药物，但由于其与他汀类药物合用会增加肌溶解的危险性，而且会恶化胰岛素抵抗导致高血糖，所以烟酸类药物只能在必要时使用。再次是降低TG的浓度，良好的血糖控制将明显降低TG，贝特类药物可通过过氧化体增生激活受体（PPAR）α来减少VLDL的生成，亦可增加脂蛋白脂酶的活性，从而降低TG。3.3 控制血糖水平 高血糖对糖尿病患者发生血脂异常有重要作用。有效控制血糖有利于改善糖尿病患者血脂异常，而且多种降糖药物如格列齐特、格列吡嗪、二甲双胍等能直接的调节血胆固醇、TG、HDL-C及各种载脂蛋白的水平，从而有益于减少糖尿病患者发生心脑病的危险性。
参考文献
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4 Elizabeth J，Mayer-Davis，Sarah Levin，Julie A.Heterogeneity in asso-ciations between macronmutrient intake and lipoprotein profile in indi-viduals with type2Diabetes.Diabetes Care，1999，22:1632-1639.
5 American Diabetes Association:Nutrition recommendation and principles for people with diabetes mellitus（Position Statement）.Diabetes Care，1998，21:32-35.
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reduction.Circulation，1997，95:1683-1685.
作者单位:050051河北省石家庄市第二医院