急性肺栓塞36例病人心电图R aVR 改变的观察分析

    【摘要】 目的  观察肺栓塞时心电图R  aVR 的改变，探讨心电图aVR导联中R波振幅变化在急性肺栓塞诊断中的价值。 方法  对36例确诊的急性肺栓塞患者不同发病时期和溶栓后的心电图及超声心动图进行分析，测量aVR导联中R波幅度和相应时期的肺动脉压及二者之间的关系。 结果  急性肺栓塞病人，随着动脉压升高，R  aVR 振幅增高，溶栓治疗后，肺动脉压下降，R  aVR 振幅降低。 结论  R  aVR 振幅变化，反应了肺动脉压的高低，可以作为急性肺栓塞诊断的间接依据。 
 
    肺动脉造影对栓塞及定位有特异诊断价值 ［1］ ，但在不具备这种条件的基层医院，诊断并不容易。心电图对诊断有帮助，主要有T波倒置，急性肺源性心脏病征（肺型P、RBBB、电轴右偏）。本文对自2001～2003年收治的36例急性肺栓塞病人心电图进行分析，观察aVR导联中R波振幅变化与相应时期的平均肺动脉压之间的关系，以便提高基层医院对肺栓塞的识别能力和诊断水平，现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 36例均经放射性核素肺通气/灌注扫描及肺动脉造影确诊的急性肺栓塞住院患者，其中男25例，女11例，年龄29～70（42±17）岁，病程（10±54）d，平均（12.5±9.6）d。入院时主要症状:劳力性呼吸困难36例（100%）、胸痛13例（36%），咳嗽、咯血6例（16%），心悸29例（80%），口唇紫绀12例（33%）、杵状指（趾）4例（11%），下肢静脉曲张14例（38%），一侧下肢肿胀9例（25%）。入院时心电图改变:R  aVR 33例（91.5%），其中R  aVR 幅度0.6～0.9mV22例（61.6%），1.0～1.2mV9例（25.0%），>1.2mV5例（13.9%），平均（0.8±0.2）mV;S  I Q Ⅲ T Ⅲ 11例（30.5%），S  I T Ⅲ 8例（22.2%），S Ⅰ T Ⅲ 8例（22.2%），单纯S  I 3例，Q Ⅲ 3例，T Ⅲ 3例（各占8.3%）;不完全性右束支传导阻滞（I-CRBBB）16例（44.4%）。彩色多普勒超声测量肺动脉平均压分别为35～68mmHg（1mmHg=0.133kPa）22例（61.6%），75～86mmHg9例（25.0%），92～104mmHg5例（13.9%），平均（65±25）mmHg。

    1.2 方法 全部病人均收入监护病房，监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析，患者保持绝对卧床，应用镇静药等，重症患者给予支持疗法。同时行静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓加肝素抗凝治疗。记录溶栓后不同时期和出院前心电图、超声心动图。观察R  aVR 幅度、S  I Q Ⅲ T Ⅲ 、肺动脉平均压、R  aVR 幅度与肺动脉平均压之间的关系。

    1.3 统计学方法 各数据以均值±标准差表示，组间均值显著性测定用t检验或χ 2 检验。P<0.05为差异有显著性。

    2 结果

    2.1 患者入院时均有异常的心电图改变 按改变的显著性及例数依次为R  aVR >ICRBBB>S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ >S Ⅰ T Ⅲ >S Ⅰ Q Ⅲ >S  I Q Ⅲ T Ⅲ 。

    2.2 溶栓后心电图变化 在溶栓有效的病例中，R  aVR 幅度可迅速下降甚至正常，36例中，R  aVR 0～0.3mV12例（33.3%），0.4～0.6mV18例（50.0%），>0.6mV6例（16.7%）。其余改变依次为S  I 变浅>Q Ⅲ 减小或消失>T Ⅲ 倒置变浅>ICRBBB消失。

    2.3 肺动脉平均压随R  aVR 幅度的下降而降低 静脉溶栓后，肺动脉压下降，R  aVR 幅度也较溶栓前明显降低，其中低于30mmHg12例（33.3%）者R  aVR 0～0.3mV;33～35mmHg18例（50.0%），R  aVR 0.4～0.6mV;42～55mmHg6例（16.7%），R  aVR >0.6mV。

    3 讨论

    肺栓塞是一种常见病，其成功的治疗必须建立在早期诊断的基础上，特别是最先接触患者的基层医师，如何根据患者的症状、体征及基本的医疗设施检查做出初步甚至较准确的诊断至关重要。迄今为止，心电图仍不失为诊断和鉴别诊断的主要手段之一。急性肺栓塞典型的心电图改变为S Ⅲ Q Ⅲ T Ⅲ ，但此变化往往为一过性，还有研究认为，早期胸前导联的T波倒置与栓塞程度相关，Miller指数（评估肺动脉段受累程度）超过50%和肺动脉平均压>30mmHg者分别占90%和81% ［2］ 。但此改变也易成为误诊的依据，年龄大者易误诊为心肌梗死，特别是心内膜下心肌梗死，或在心肌酶正常时误诊为心肌缺血，年龄人易误诊为心肌炎 ［3］ 。本文资料的分析提示，一向不被人们重视的心电图aVR导联R波的动态改变，在本病中具有较高的敏感性和特异性。本组患者入院时R  aVR 增高的比率为91.5%，溶栓及抗凝前后R波幅度变化显著。溶栓前R  aVR 及肺动脉压分别为（0.8±0.2）mV及（65±25）mmHg;溶栓后是（0.5±0.2）mV和（32±15）mmHg，R波幅度和肺动脉压呈正相关。并且aVR导联中R波变化持续存在，而本组中心电图出现典型S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ 者较少，仅为30.5%，相比之下，R  aVR 的敏感性较高，为91.5%，而前者文献报道仅有12%。急性肺栓塞的病理生理学基础主要是肺动脉突然堵塞引起肺动脉压聚增，急性右室负荷增加和右心扩张，其额面QRS向量向右向前增大 ［4］ ，投影在肢体导联轴上，表现为R  aVR 振幅增大，且与其它导联相比，所受的干扰因素如肺气肿等较少，故能较准确地反应肺动脉压高低，如结合其它心电图改变、病史、临床症状，如劳力性呼吸困难等表现，基本能够准确、及时地做出肺栓塞诊断，避免延误治疗时机。

    参考文献

    1 戴自英.实用内科学（上册）.北京:人民卫生出版社，1986，888- 891.

    2 Ferrari E，Imbert A，Chevalier T，et al.The ECG in pulmonary em-bolism:predictive value of negative Twaves in precordial leads-80case-reports.Chest，1997，111:537-543.

    3 程显声，程茵，马秀平.心电图在急性肺栓塞诊断中的应用.中华心血管病杂志，2001，29（5）:274.

    4 卢喜烈.12导联心电图同步诊断学.北京:人民军医出版社，1997，75.

    作者单位:276000山东省临沂市兰山区第二人民医院