盆腔外子宫内膜异位症25例临床分析

    【摘要】 目的  探讨盆腔外子宫内膜异位症发病、临床特征、治疗。 方法  分析我院1993年7月～2003年7月收治的25例盆腔外子宫内膜异位症的临床资料，其中20例为腹壁子宫内膜异位症，5例为会阴子宫内膜异位症。 结果  其发病的潜伏期多在1～3年。据临床表现，术前多可确诊。本组病例均行手术切除病灶。随访20例，随访时间6个月～5年，均无复发。 结论  盆腔外子宫内膜异位症行病灶切除为其主要治疗方法。

    子宫内膜异位症是育龄妇女常见疾病，多发生于盆腔内，盆腔外发病少见。我院近10年间收治盆腔外子宫内膜异位症25例。本文就其临床特征总结如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 1993年7月～2003年7月我院收治盆腔外子宫内膜异位症25例。患者年龄25～39岁，平均32岁。均为经产妇，妊次1～5次，产次1～2次。足月剖宫产腹壁切口20例，经阴道分娩会阴侧切伤口5例。

    1.2 发病情况

    1.2.1 发病特点 腹壁瘢痕子宫内膜异位症发病潜伏期最短8个月，最长10年，平均3.2年。其中发病时间在术后1年内2例，1～3年12例，3年以上6例。病程3个月～4年。会阴瘢痕子宫内膜异位症发病潜伏期1～5年，病程2～5年。
    
    1.2.2 临床表现 腹壁瘢痕内异症中17例出现程度不等的经期瘢痕疼痛，局部触及痛性结节伴经期增大;3例瘢痕结节疼痛不明显。16例为单发结节，4例为多发2～3个不相连结节。会阴瘢痕内异症均为单发结节活动差，触痛明显。

     2 结果

     2.1 诊断 经妇科检查及B超等影像学检查所有病例在术前均确诊。B超显示腹壁低回声包块8例。

    2.2 治疗

    2.2.1 术前治疗 腹壁瘢痕内异症术前未用药物，会阴瘢痕内异症有2例术前口服丹那唑，每日600mg，连用3个月后手术。

    2.2.2 术中所见及处理 20例腹壁内异症中15例行病灶切除，5例行病灶及瘢痕切除。病灶侵犯深度3例在皮下脂肪层，5例为筋膜层，4例在肌层，侵及壁层腹膜8例行盆腔探察，2例在子宫后壁、子宫直肠窝有散在褐色斑点，其余均正常。5例会阴内异症均行病灶切除。2例结节累及肛门括约肌，术中与普外科大夫共同切除部分括约肌并缝合，由于伤口处组织缺损大，采用负压吸引闭合腔隙并引流渗出液。引流管于术后3～5天拔除，切口I期愈合。

    2.3 随访 20例腹壁内异症4例失访，随访时间1年以下5例，1～5年6例，5年以上5例，均无复发。会阴内异症随访4例，最长随访5年，只1例在术后2年出现局部不适，无结节形成，术后5年出现子宫肌腺病行子宫切除术。

    3 讨论

    3.1 发病机制 子宫内膜异位症目前发病理论有多种学说，包括（1）内膜种植学说:异位内膜来源于经血倒流、静脉及淋巴播散、医源性播散三种途径。（2）体腔上皮化生学说。（3）免疫学说。腹壁和会阴瘢痕子宫内膜异位症目前公认的发病机制为医源性播散 ［1］ 。本文20例腹壁瘢痕内异症继发于足月宫产后;5例会阴瘢痕内异症继发与会阴侧切术后，支持此学说。实验及观察证明，不同类型子宫内膜，其种植能力不同，次序为月经后>间歇期>分泌期>经前期>早期妊娠>晚期妊娠，会阴瘢痕内异症的发生多为阴道分娩后即行刮宫术时子宫内膜种植所致 ［2］ 。本文5例中2例行刮宫术。近年来随着剖宫产及会阴侧切术的日益增多，应重视其预防。我们认为手术中要注意保护切口，尽量避免不必要的宫腔操作，术毕认真清洗伤口，更换手套，以避免子宫内膜异位种植。

    3.2 临床表现及诊断 腹壁瘢痕内异症发病潜伏期多在1～3年，北京协和医院向阳等 ［3］ 报道潜伏期为6个月～4年。本组病例潜伏期3年内占60%。Salamalekis等 ［4］ 报道会阴瘢痕内异症潜伏期为6个月～10年。本文5例为1～5年。二者共同的临床表现为:均有剖宫产及会阴侧切史;瘢痕处包块，且逐渐增大;经期伴随疼痛及包块增大，经后疼痛缓解及包块减小。体检包块为单发或多发，质韧、周围边界欠清。B超可提示瘢痕处低回声病灶。该病据病史、典型的症状及体征，术前大多可确诊，但偶可误诊为纤维瘤 ［3］ 。在诊断时应同时了解肿块浸润范围及深度，病灶大小并不能完全反映病灶深度，可通过做直腿抬高试验、B超等，必要时可行CT及肿块细胞学检查 ［5］ ，了解病灶深度，用于指导临床治疗。

    3.3 治疗 与大多数文献报道相同，本组病例治疗首选手术切除病灶。手术可为单纯病灶切除，包括病灶周围纤维结缔组织及部分正常组织，亦可切除全部瘢痕。对于病灶范围大、侵犯筋膜及肌肉者，术中可行减张缝合或应用补片修补。会阴瘢痕子宫内膜异位症当结节较大，可能累及肛门括约肌，在术前先辅以一定时间药物治疗，使肿块缩小，病灶局限，有利于术中病灶的彻底切除。与周应芳 ［6］ 等报道相同。同时应强调确诊后尽早手术，因肿物过大易累及括约肌，使病灶不易切尽，而且增加手术难度，易至术后复发。

    参考文献

    1 曹泽毅.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社，1999，1267-1270.

    2 徐丛剑，全志军.子宫内膜异位症.北京:人民卫生出版社，2002，237.

    3 向阳，连利娟，吴葆桢，等.腹壁切口子宫内膜异位症15例报告.中华妇产科杂志，1991，26:303-304.

    4 Salamalekis E，Vasiliadis TX，Kairi P，et al.Perineal endometriosis.Int J Gynecology Obstet，1990，31:75-80.

    5 Amato M，Levitt R.Abadominal wall endometrioma:CT finding.Jcom-put Assist Tomoga，1984，8（6）:1213-1214.

    6 周应芳.盆腔外子宫内膜异位症23例分析.北京医学，1994，16:141-143.

    作者单位:030001山西医科大学第一临床医院妇科