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1 临床资料
本组11例，男5例，女6例。年龄32～63岁。肾恶性肿瘤5例，一侧肾结核功能丧失，另一侧肾功能良好3例，脓肾3例。本组腹腔镜手术平均时间85min，术中未发生不能控制的出血和并发症，没有中转开腹，平均住院天数4.6天。
2 手术方法
全麻气管插管，患者取侧卧位，患侧在上。在腋中线髂骨上方二横指处选择第一个穿刺孔作为腹腔镜导入孔，先切开皮肤1.5cm，钝性分离肌肉至腰背筋膜，用一根硅胶管系一只手套塞入，用注射器向手套内注入400～500ml空气，保留5min已达到止血和分离的目的，这样就在腹膜后制造了一个人工腔隙。取出手套后放入一个10mm的trochar，放入腹腔镜，再分别在腋前和腋后线腹腔镜导入孔稍上方用5mm，10mm的trochar穿刺，在其下方再放入一个5mm的trochar。放入腹腔镜，进入腹膜后腔隙后，首先分离背侧，找到腰大肌，然后向前分离打开Gerota氏筋膜找到肾脏并游离。在肾下极水平分离找到输尿管，沿输尿管向上游离至肾盂，在肾门处将肾动静脉仔细分离出来，血管及输尿管用钛夹重复钳闭后剪断，将肾脏装入标本袋中，扩张器撑开切口，取出肾脏 ［1］ 。
3 术前准备
3.1 术前访视 术前一日巡回护士到病房，阅读病历，访视病人，向病人介绍手术，麻醉及与手术有关的注意事项，使病人了解进入手术室后及麻醉前病人应配合的注意事项，减轻病人的恐惧心理和家属的不安，以取得病人及家属的理解和配合。
3.2 器械与物品的准备
3.2.1 一般器械 包括普通器械、腹腔镜下手术器械和开腹器械。除一次性物品外，所有能够高温高压的器械均需高温高压灭菌。
3.2.2 特殊器械 腹腔镜仪器，30度腹腔镜镜头，超声刀，腹腔镜下切割缝合器，单极电凝，连发钛夹钳，标本袋（手套或引流袋），碘伏棉球（防雾）。
3.2.3 手术间的准备 术前一日将仪器推至病人头端的左右两侧，并检查仪器性能，以保证正常使用。准备翻身架，体位垫，导尿用物。
4 术中配合
4.1 巡回护士配合
4.1.1 建立静脉通道 用20G套管针建立一条外周静脉通道和一条中心静脉通道，在全身麻醉下实施导尿。
4.1.2 体位 侧卧位，患侧在上，安置好翻身架，用体位垫将病人安置的最为舒适，肩垫垫好，头圈放好。除手术区域外，尽量减少病人躯体暴露。
4.1.3 术中观察 严密观察病人生命体征变化，密切观察手术进程，做好充分的中转开腹的应急准备。观察腹腔镜系统工作情况，随时解决发生的一切问题，排除一切障碍，使手术顺利进行。
4.2 器械护士的配合
4.2.1 器械台的准备 铺2个无菌台，1个为腹腔镜下手术使用，1个备中转开腹使用。与巡回护士常规清点器械和敷料。整理腹腔镜器械，检查器械是否好用，并将tracer均设为关闭状态。
4.2.2 切口及穿刺点配合 在腋中线髂骨上方两横指处切一个1.5cm的切口，放入第一个10mm trochar，再依次放入其余3个trochar，放入腹腔镜进行探查。
4.2.3 腹腔镜下操作配合 术者右手使用超声刀，左手使用腹腔镜分离钳分离肾组织，游离输尿管，肾静脉和肾动脉，输尿管和肾动脉及小的血管分支可用连发钛夹夹闭，肾静脉可用腹腔镜下切割缝合器分离或者用丝线结扎剪断。器械护士要将每一件器械以最佳使用状态递给术者。肾切下后，递标本袋，将标本装入袋中，递扩张棒将标本取出。放入引流管，清点器械与敷料，放出残余的二氧化碳气，关闭穿刺切口。
5 体会
腹腔镜下肾脏切除与开腹手术相比，具有手术创伤小、出血少、恢复快，术后第一天即可下地活动，3～5天即可出院的特点。手术要求精度高，医护配合要默契，技术操作要熟练。器械护士必须要熟悉肾脏解剖，掌握每件器械的名称、功能及正确的安装与使用方法，以保证手术器械的及时、准确传递，缩短手术时间。器械护士常规铺2个无菌台，以备中转手术之用。一旦遇到腹腔镜下不能控制的出血时，器械护士与巡回护士必须迅速配合手术医生紧急切开止血，要求在2min内完成，以免延误止血与抢救。经腹入路腹腔镜肾切除术可取仰卧位或侧卧位 ［2］ ，患者先取仰卧位注气再转为侧卧位，可能是套管置入安全的方式，但此法较繁琐，我们发现侧卧位注气也较易操作，因此，我们还是采取侧卧位的腹膜后肾切除术。
参考文献
1 黄志强.现代腹腔镜外科学.北京:人民军医出版社，1994，57.2 朱江帆.普通外科内镜手术学.济南:山东科学技术出版社，2001，70.
作者单位:257055山东东营胜利石油管理局胜利医院手术室