肾淀粉样变的电镜观察

   【摘要】 目的  探讨肾淀粉样变（amyloidsis，AL）的超微结构特点及电镜在其诊断中的作用。 方法  对我室近两年来接收的肾活检病例的电镜资料进行系统的回顾，疑为肾AL的病例加做刚果红染色。 结果  6例肾AL均以中老年为主，临床主要表现为肾病综合征。电镜下肾小球系膜区轻度或未见增生。6例患者均可在系膜区发现节段性的淀粉样纤维分布，纤维直径8～10nm。束状淀粉纤维可在肾小球基底膜（GBM）外侧沉积形成“钉”状突起结构，突起可呈节段分布或融合成片。刚果红染色均阳性。 结论  当电镜下发现肾小球系膜区及/或GBM淀粉样纤维沉积（尤其GBM外侧有淀粉沉积）时，结合临床表现，应高度怀疑淀粉样变，此时应加做光镜刚果红染色进一步确诊。
    
　　关键词  肾 淀粉样变性 电镜 超微结构 诊断
      
　　Electron microscopic observation of the renal amyloidosis
     
　　Wu Qiang，Wang Chaojie，Chen Wenfang，et al.
   
　　Lab of Electron Microscopy，Zhong-Shan Medical College，Sun Yat-sen University，Guangzhou510080.
   
　　【Abstract】 Objective To investigate the ultrastructural feature of renal amyloidosis（AL）and the role of electron microscopy（EM）in the diagnosis of this disease.Methods Renal biopsy specimens collected by our labora-tory in the past two years were studied by EM.The cases supposed to be affected by amyloidosis in preliminary diag-nosis were stained with Congo-red.Results Six cases were selected.All of the patients are of middle age or aged-ness and are suffered from nephrotic syndrome.Electronic microscopy examination showed normal or mild expanded mesangium.But in all cases，there are plenty of amyloid fibrils distributed segmentally in the mesangium.The diame-ter of those fibrillary materials was8～10nm.Bundles of microfibrils also can be seen deposit in the subepithelial areas of glomerular base membrane（GBM）and form a special nail-like structure which distributed randomly or contact to-gether.All of the six cases are proved to be Congo-red positive.Conclusion EM observation is an indispensable technique for the diagnosis of early renal AL.If amyloid fibrils were detected in glomerular mesangium and/or GBM by EM，especially when bundles of microfibrils were localized in the outside of the GBM，Congo-red staining for LM should be adopted for further diagnosis.
   
　　Key words kidney amylodosis electron microscopy ultrastructure diagnosis
      
　　肾脏是系统性淀粉样变病最易受累的器官之一，主要病理改变为淀粉样物质沉积。在老年肾病综合征中较多见 ［1］ 。肾淀粉样变（AL）最终导致不可逆的肾功能衰竭。早期诊断和治疗有助于改善患者的预后。在疾病早期，临床症状无特异性，光学显微镜下尚无特殊病变，电镜的检查就显得十分重要，及时提示以免漏诊。我室近两年来陆续观察到6例肾AL。现对其超微结构进行报道。

　　1 材料与方法
    
　　6例患者均为住院行肾穿刺活检病例。5例为男性，1例为女性，平均年龄59岁。多主诉为下肢浮肿，3例伴气促。病程为2个月～1年。尿常规检查示尿蛋白+++～++++。临床诊断为肾病综合征5例，1例为慢性肾炎。刚果红染色全部阳性。肾组织分别按常规方法进行光镜、免疫荧光及透射电镜的观察。部分光镜下可疑的标本直接加做刚果红染色。光镜下无特殊表现而电镜检查发现淀粉纤维，加做刚果红染色。
    
　　2 结果
    
　　电镜下，肾小球系膜轻度或未见明显增生，毛细血管袢均开放。内皮细胞、上皮细胞未见肿胀。足突中度融合。偶可见微血栓，少见内皮下插入。所有病例均在系膜区节段发现片状沉积物（图1）。其周边平滑，形状不规则，中等电子密度，不似IgA肾病时的沉积物电子密度那么高。当沉积物面积较大时，密度不均匀，可散在低密度疏松区。这些沉积物在高倍镜下为无分支、杂乱的淀粉纤维丝，直径8～10nm。在其中1例标本中，全部的系膜区均明显无细胞性增宽，其内充填大量淀粉样纤维，呈典型肾AL特征。在5例标本中，还观察到淀粉丝在肾小球基底膜（GBM）上大量沉积。电镜下GBM外疏松层不规则增厚，成“钉”状突起（图2）。突起部分可见到束状的淀粉丝排列其中。“钉”突在肾小球毛细血管袢上节段出现，严重时，可在一个肾小球切面上7处发现有此种“钉”状突起，并在GBM外侧连成一片（图3），使GBM高度增厚。另外，在2例标本中，肾间质毛细血管壁上也发现有大片淀粉丝沉积（图4），肾间质偶见灶状沉积。另外可见肾小管上皮细胞中溶酶体少量增多，间质出现泡沫细胞等非特异表现。（本文图片见封三）

　　3 讨论
    
　　肾淀粉样变性病是一种以淀粉物质沉积在组织、器官所引起的疾病，可累及全身，临床表现多样 ［2］ 。肾脏是最常受累的器官，且预后差 ［2，3］ 。病理活检是诊断淀粉样变的最可靠的手段之一。刚果红染色呈砖红色阳性，偏光显微镜下有绿色表现。
   
　　肾AL总的发病率不高。有文献报道，肾AL中3/4的病人表现为蛋白尿或肾病综合征 ［4］ ，血压偏低 ［5］ 。本组病例中，平均年龄59岁，全部表现为大量蛋白尿，无高血压。这与文献报道的相符。其它无特异性临床表现。
   
　　典型的肾AL中，光镜下可见肾小球系膜区明显无细胞性增宽，粉染物质沉积。而早期病例的病理组织学改变轻微，光镜则不易检出。此时电镜的检查对于早期诊断尤为关键，及时提示。当电镜下观察到肾小球系膜区和/或GBM内外侧节段分布的直径8～10nm淀粉样细纤维状结构时，可提示光镜进一步补做刚果红染色以明确诊断。
   
　　一般认为，淀粉样物质首先沉积于肾小球血管极，并局灶节段分布于系膜区。以后慢慢延伸至系膜旁区和内皮下 ［6］ 。我们也在1例标本中，发现在血管极的系膜区淀粉沉积多，而其它处系膜区沉积较少。当淀粉丝穿透GBM，累及上皮侧时，束状淀粉样物可在GBM外侧形成“钉”状突起。我们在工作中体会到，若发现系膜区有少量可疑的淀粉样纤维丝，刚果红染色有时仍为阴性。而相对来讲，肾AL改变中，GBM外侧“钉”状突起结构更具特征性。此种“钉”状突起不同于膜性肾病的钉突结构。其形态较大，分布不规则，呈节段性且“钉”突中可明显见到束状排列的直径8～10nm的淀粉纤维。“钉”突之间无颗粒状沉积物。我们在6例标本中有5例发现此种结构。王素霞等 ［7］ 在30例典型肾AL及5例早期轻微改变患者中，都发现GBM外侧束状垂直分布的细纤维形成的“刺突样”结构。陈惠萍 ［6］ 报道的1例肾AL超微结构中，也有类似描述。同时，我们在千余例肾活检标本观察中体会到，此种结构一般只在肾AL中出现，有很好的特异提示作用。因此，当电镜观察中发现此种结构，结合临床表现，可高度怀疑肾AL，补做光镜的刚果红染色以进一步确诊。电镜下根据沉积纤维物的形态和部位可区别纤维样肾小球病和触须样肾小球病。虽然本病形态学改变具一定特征，但只有刚果红染色能为诊断提供可靠依据。
   
　　对该病认识水平的提高，能更好地发挥电镜在肾活检中的作用。
     
　　参考文献
    
　　1 章友康.肾淀粉样变的研究现状.中华肾脏病杂志，1996，12（2）:114-116.
   
　　2 李航，李学旺.淀粉样变性病27例临床分析.北京医学，1999，21（5）:259-263.
   
　　3 陈楠，任红，史浩，等.轻链肾病和轻链型淀粉样变肾病损害的临床和病理.中华肾脏病杂志，2001，17（4）:213-216.
   
　　4 Sezer O.Diagnosis and treatment of AL amyloidosis.Clinical Nephrolo-gy，2000，53（6）:417-423.
   
　　5 Uluhan A.Low blood pressure and amyloidosis.Nephron，1995，69（1）:118-119.
   
　　6 陈惠萍，曾彩虹.肾淀粉样变性.肾脏病与透析肾移植杂志，1997，6（4）:384-387.
   
　　7 王素霞，邹万忠，王梅，等.肾脏早期淀粉样变临床病理特点.中华病理学杂志，2003，32（2）:120-123.
     

　　作者单位:510080广州中山大学中山医学院电镜室（△病理教研室）

　　　　　　　　　　广东省人民医院病理科
   
　　　　　　　　　　中山大学附属一院肾内科