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1 对象与方法
以问卷形式随机调查我院内科医生、护士100名;我院门诊2型DM病人100例,均符合WHO1999糖尿病诊断标准。问卷经χ 2 检验。
2 结果
2.1 糖尿病并发症情况 见表1。
表1 糖尿病并发症情况调查(略)
表1结果显示:两组认识DM并发冠心病、脑血管病、感染的百分率:医护组分别为98%,89%,98%;患者组分别为86%,70%,84%,两组比较差异有非常显著性(P<0.01)。认识糖尿病心肌病、视网膜病变、肾病、周围神经病变的百分率:医护组分别为25%,45%,39%,55%;患者组分别为18%,36%,28%,42%,两组比较差异无显著性(P>0.05)。
2.2 糖尿病监测情况 见表2。表2结果显示:两组在DM监测方面,餐后2h血糖、血脂、头颅CT的百分率:医护组分别为90%,85%,65%;患者组分别为72%,70%,45%,两组比较差异有显著性(P<0.05)。在HbAlc、尿微量白蛋白、眼底、凌晨3点血糖、心电图、肾功能、动脉超声、C肽、低血糖监测、尿8项的百分率:医护组分别为48%、30%、58%、50%、75%、32%、35%、21%、45%、19%,患者组分别为35%、19%、44%、11%、60%、21%、29%、11%、36%、10%,两组比较差异无显著性(P>0.05)。
2.3 糖尿病治疗情况 见表3。
表2 糖尿病监测情况调查(略)
表3 糖尿病治疗情况调查(略)
表3结果显示:两组在认识DM治疗措施,饮食治疗、运动治疗、自我监测、口服降糖药的百分率;医护组分别为95%,29%,58%,89%;患者组分别为89%,45%,20%,80%,两组比较差异无显著性(P>0.05)。参加DM教育的百分率:医护组为35%;患者组为28%,两组比较差异无显著性(P>0.05)。请专家会诊或就诊的百分率:医护组为38%;患者组为29%,两组比较差异无显著性(P>0.05)。在胰岛素治疗方面:知道普通胰岛素、害怕胰岛素成瘾、保护B细胞的百分率:医护组分别为98%,32%,36%;患者组分别为90%,65%,14%,两组比较差异有显著性(P<0.01)。认为胰岛素治疗花费大、太麻烦的百分率:医护组分别为78%,68%;患者组分别为68%,78%,两组比较差异无显著性(P>0.05)。知道重组人胰岛素及注射新技术的百分率:医护组为36%,患者组为38%,两组比较差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
胰岛素的发现改变了DM患者的命运亦改变了糖尿病史。著名的DCCT [1] 证明胰岛素强化治疗,可以明显减少与DM慢性高血糖直接相关的DM小血管并发症。DCCT和UKPDS [2] 等研究报告,已经确定血糖与微血管并发症、大血管并发症及神经并发症的相关关系。应用胰岛素能有效地控制DM患者的血糖,是预防和延缓DM各种慢性并发症的基本措施。调查发现基层医院使用胰岛素存在着诸如以下问题。
3.1 医患DM知识匮乏,胰岛素使用态度上认识不足,造成治疗上的落后 调查发现:基层医护人员由于接受专业培训少,缺乏DM相关知识,使用胰岛素经验少甚至不会用。对胰岛素新剂型、注射新技术、新信息获取不足,重组人胰治疗素使用率低,造成治疗上落后。另外,培训患者是件耗费精力的事又有风险,怕担责任。而患者多数是农民,文化程度不高理解能力差,获取知识的渠道又少,错误的认为“打胰岛素会成瘾”,会使胰腺失去功能。即使是大学文化的干部亦如此,亦怕注射胰岛素会暴露隐私。患者不懂胰岛素不仅能消除高血糖毒性,提高胰岛素敏感性;还可使胰岛B细胞处于休整状态,减轻B细胞的负担并促进其修复。1型DM是由于胰岛素绝对缺乏,患者需注射胰岛素维持生命这已被大众所接受。2型DM同样存在胰岛素分泌缺陷,但相当多的患者认为自己是2型DM不缺胰岛素,即使出现严重并发症仍然固执的使用口服药降糖。医患DM知识的缺乏给胰岛素的使用带来困难,造成从主观上拒绝。
3.2 DM定期监测欠缺,内分泌专科医生匮乏,造成胰岛素使用率低、使用不当延误治疗 糖尿病慢性并发症包括大血管、微血管和神经病变三大类。糖尿病肾病(DN)和糖尿病视网膜病变(DR)同属微血管病变,二者有极强的联系和共同的发病基础。DR被认为是微血管病变的窗口,通过这个窗口,可间接了解肾脏功能情况。而尿白蛋白排泄率是早已被广泛应用于临床诊断早期DN的指标 [3] 。但基层医院医患双方均存在DM定期监测项目不清,多数DN患者直到出现大量白蛋白尿、氮质血症或尿毒症时才被诊断;眼底检查率低,使DR检出少。造成许多患者失去了治疗的最佳时机。
近年来,胰岛素的适应证范围在不断扩大,已扩展到新诊断的2型DM。不仅认为短期胰岛素强化治疗可诱导初诊2型DM患者血糖长期良好控制,更应把它看作是为了达到血糖控制目标值而宜早期应用的治疗方法 [4,5] 。但医患均存在胰岛素适应证不清。我院内科病床220张,内分泌专业医生只有2名。大多数患者不知有内分泌科,出现非专业医生看病人多,专科就诊率低的局面,使糖尿病患者分散。上述原因造成胰岛素使用率低,延误治疗。
3.3 基层医院使用胰岛素的患者长期监测、效果评价不够;低血糖反应认识不清 应用胰岛素控制血糖一方面要减少高血糖对身体的危害,使血糖达标。另一方面要减少低血糖的发生。低血糖对DM患者的危害来的突然且影响严重,可诱发脑卒中、心肌梗死等。有些患者低血糖发现不及时,持续得不到纠正的低血糖,对大脑产生损害出现精神症状,严重者已危及生命。因此,对使用胰岛素的患者进行长期监测是非常重要的。调查发现:医患均存在黎明现象及低血糖反应认识不清,造成低血糖发生率高,导致出现低血糖反应的DM患者拒绝使用胰岛素。
糖化血红蛋白作为DM患者长期血糖控制的重要指标之一 [6] ,在基层医院未引起重视,反映了对糖化血红蛋白重要性的认识滞后;调查还发现:社会上的不正当宣传,也促使一些已经注射胰岛素的患者不坚持治疗。
在基层使用胰岛素的缺陷严重。针对以上存在的问题,笔者深感宜采取以下校正措施。
对医生:第一,DM是危害较大的常见病,应加强对基层医护人员的DM专业知识培训。着力培养专科医生及护士。在人才匮乏的条件下,请上级医院专家讲课与卫星远 程教育网相结合普及DM知识。第二,成立DM健康教育小组。加强科室间会诊制度,发挥专科医护的作用。使DM患者得到及时、合理、规范的治疗。
对患者:第一,重视DM健康教育。可通过在门诊定期举办DM知识讲座,利用幻灯投影、播放DM教育专题录像带、发放健康教育手册、实地传授胰岛素注射技术等形式,使患者掌握DM知识,加强自我监测。DM教育不仅能够帮助患者提高生活质量,减少医疗开支,同时能够改善代谢控制,提高患者依从性,延缓并发症的发生。有资料表明,教育培训后的患者对注射胰岛素的认识和接受胰岛素治疗的态度明显改变,对胰岛素治疗的依从性有明显提高 [7] 。第二,设立热线咨询电话,解答问题。设立DM患者登记卡与患者建立密切联系,监测病情进展,随时给予指导,力争及时、正确使用胰岛素。
钱荣立指出:糖尿病并发症对病人健康危害是严重的,当前我国糖尿病防治工作面临的不只是降低糖尿病发病率,更现实的是要尽可能地减少糖尿病慢性并发症 [8] 。应用胰岛素是减少或延缓DM慢性并发症措施之一。总之,在基层消除胰岛素使用误区,教育是关键。糖尿病教育不仅是治疗的一部分,它本身就是一种治疗 [9] 。通过教育不仅能提高医患的糖尿病知识,端正使用胰岛素的态度,提高防治率。同时,为医患密切联系架起一座桥梁,并为医院赢得信誉,给医院的发展带来生机与活力。
参考文献
1 The Diabetes Control and Complications Trial(DCCT)Research Group.The effect of intensive treatment of diabetes on the development and pro-gression of long-time complications in insulin-dependent diabetes mellitus.New Engl J Med,1993,329:977-986.
2 United Kingdom Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with con-ventional treatment and risk of complications in patients with type2dia-betes.Lancet,1998,352:854-865.
3 杨永年.糖尿病肾脏病变临床诊治的症结与展望.中华内分泌代谢杂志,2002,18(4):255-256.
4 祝方,纪立农,韩学尧,等.短期胰岛素强化治疗诱导初诊2型糖尿病患者血糖长期良好控制的临床试验.中国糖尿病杂志,2003,11(1):5-9.
5 翁建平,李延兵,许雯,等.短期持续胰岛素输注治疗对初诊2型糖尿病患者胰岛B细胞功能的影响.中国糖尿病杂志,2003,11(1):10-15.
6 廖二元,超楚生主编.内分泌学.北京:人民卫生出版社,2001,1421.
7 范丽凤,潘长玉,田惠,等.全程糖尿病健康教育模式的建立与实践.中华护理杂志,2001,36(4):249-252.
8 钱荣立.加强对糖尿病慢性并发症的防治研究.中国糖尿病杂志,2003,11(4):231.
9 Salazar S,Arguedas C.Evaluation of an educational program:“How to treat my diabetes”.16th IDF cogress,1997,A608.
作者单位:102400北京市房山区第一医院内科