解剖钢板结合AO技术治疗粉碎性胫骨平台骨折

    【摘要】 目的  对34例胫骨平台骨折经T形或L形钢板结合AO技术手术治疗、观察其疗效。 方法  34例根据胫骨平台骨折Hohl分类法分类。单纯劈裂型4例和内髁型2例选用前内或前外侧切口;塌陷型12例，劈裂塌陷型8例及双髁型8例选用AO膝前正中切口。切开整复，T形或L形支撑钢板，松质骨螺钉内固定。塌陷严重者行自体骨植骨，术后早期应用CPM机活动膝关节。 结果  随访6～38个月，34例手术中优19例，良12例，中3例，。优良率91.2%。 结论  T形或L形钢板结合AO技术治疗胫骨平台骨折，坚强固定以维持关节面的吻合关系和对线，术后早期功能锻炼恢复膝关节屈伸功能，是治疗的一种较好方法。
      
　　关键词  胫骨平台骨折 解剖钢板 AO技术
      
　　胫骨平台骨折属关节内骨折，发病率、致残率较高。自1995年以来，我们应用T形或L形支撑钢板结合AO技术治疗34例，取得了满意疗效。

　　1 资料和方法
    
　　1.1 一般资料 本组34例，男性21例，女性12例。左侧24例，右侧10例。闭合性损伤27例，开放性7例。受伤年龄21～67岁，平均49岁。伤后就诊时间2～11h手术治疗。损伤原因，29例为车祸，高处坠落3例，直接暴力2例。
   
　　1.2 损伤分型 根据胫骨平台骨折Hohl分类法共分为五型:Ⅰ型单纯劈裂型4例;Ⅱ型塌陷型12例;Ⅲ型劈裂塌陷8例;Ⅳ型髁型2例;Ⅴ双髁型8例。
   
　　1.3 合并损伤 内、外侧副韧带损伤8例，交叉韧带损伤4例，外侧半月板损伤5例，内侧半月板损伤3例，腓总神经损伤2例。
   
　　1.4 治疗方法 ［1～3］  4例单纯劈裂型和2例内髁型胫骨平台骨折切口选用前内或前外侧切口，手术时将髌骨向内或向外脱位，显露胫骨平台塌陷的关节面。对胫骨平台Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ型骨折28例采用AO膝前正中切口，从双侧半月板下方显示胫骨平台，观察平台塌陷程度及关节软骨损伤情况。单纯劈裂型骨折（Ⅰ型）、内髁型（Ⅲ型）、双髁型（Ⅴ型）等带有楔形骨块，先使用两枚松质骨螺钉固定，再用L形或T形钢板加强支撑外侧骨折部。位于后方楔形骨折块复位后以2枚拉力螺钉固定。伴有劈裂及嵌压的压缩楔形骨折，直视嵌压及移位的骨折块尽量保留与其相连的骨膜，翻向外侧面，在复位关节面后，使用1根或多根克氏针临时固定外侧骨皮质，自体松质骨移植填充干骨后端形成的骨缺损，支撑起撬起的关节面，最后用T形或L形钢板固定。双髁骨折，术野需要进一步扩大，可采用Z字形切断髌韧带，然后将髌韧带连同髌下脂肪垫及半月板一起向上牵开。首先重建平台并用尖端复位钳临时固定，然后以中空螺钉代替克氏针，松质骨填充平台下的骨缺损，用复位钳或克氏针将平台与骨干固定后，使用L形或T形支撑钢板，严格调整其外形后以螺钉固定。对于Ⅱ型、Ⅲ型胫骨平台骨折，可采用关节面下的干骨后端开窗，用钢棒向上敲击以托起关节面，自体骨植骨充填骨缺损，L形或T形钢板附壁固定。术毕后用可吸收缝合线修补髂胫束。32例于伤后3～14天行切开整复，T形或L形支撑钢板，松质骨螺钉内固定。塌陷严重者自体骨植骨。3例合并髁间棘撕脱骨折，术中Ⅰ期行Bio-Fix可吸收螺钉固定。行半月板修补3例，2例行半月板切除，韧带损伤予以修补。术后早期应用CPM机保持膝关节一定范围内的活动。
    
　　2 结果

　　随访时间为6～38个月，34例中，优良率91.2%。

　　3 讨论
    
　　3.1 胫骨平台骨折的特点及修复要求 胫骨平台骨折属关节内骨折，必须达到良好的复位，关节面光滑完整，才能恢复关节的功能。劈裂骨折（Ⅰ型）向外移位超过5mm，塌陷骨折（Ⅱ型）凹入超过8mm，劈裂塌陷型骨折（Ⅲ型），伴有移位的内髁骨折（Ⅳ型）及不稳定的双髁骨折（Ⅴ型）伴有韧带、半月板损伤均作为胫骨平台手术治疗的指征 ［1～3］ 。本文34例胫骨平台骨折及早解剖复位，建立骨性支撑经T形或L形钢板结合AO技术治疗，坚强内固定以维持关节面的吻合关系和对线，为术后应用CPM机，早期功能锻炼作准备，以最大限度地恢复膝关节的屈伸功能。及早解剖复位，建立骨性支撑，T形或L形钢板坚强内固定早期功能锻炼为胫骨关节面正常透明软骨修骨创造条件。
   
　　3.2 胫骨髁异形支撑钢板手术要点及体会 胫骨平台骨折波及胫骨近端关节面，手术时必须针对损伤的不同类型、损伤的严重程度、合并伤的情况进行相应处理。并且胫骨 髁部为松质骨，操作时应轻柔，螺钉、胫骨髁异形支撑钢板放置尽量一次成功。我们认为，单纯拉力螺钉难以对剪式应力提供足够的稳定性。T形或L形钢板结合AO技术不仅可以支撑骨皮质，而且可以固定钢板近端的螺钉。对于Ⅱ、Ⅲ型胫骨平台骨折，可采用关节面下的干骨后端开窗，用钢棒向上敲击以托起关节面，自体骨植骨充填骨缺损，L形或T形钢板附壁固定，这样不致于使关节面由于直接撬拨而造成的破碎或加重破坏。尤其存在骨质疏松的老年患者，该方法更为有效。虽然T形或L形钢板非常适合胫骨表面轮廓外形，使用L形钢板固定具有向后方显露比T形钢板小的优点，但是钢板的塑形极为重要，在手术时要充分重视。由于胫骨平台外髁为凸状，内髁为凹状，从外向内通过拧入螺钉对螺钉的位置不可过高，以免进入胫骨内髁关节。为了兼顾双侧胫骨髁，从双侧半月板下方更清楚地显示胫骨平台，手术操作轻柔，坚持微创原则，不波及半月板以上关节内滑膜结构，从而减少粘连。AO正中切口可覆盖内或外侧放置的T形或L形钢板，减少了由于皮缘坏死造成钢板外露的可能性。
   
　　3.3 陈旧性胫骨平台骨折修复的意义及特点 4例陈旧性胫骨骨折经基层医院治疗后，仍不同程度存在关节面塌陷及部分骨质吸收。2个月内重新手术恢复关节面平整，取自体髂骨植骨，松质骨螺钉及L形或T形钢板固定。手术的意义在于尽可能恢复胫骨平台的平整，重建胫股关节的相互吻合关系，防止膝内外翻畸形并单髁负重的出现，及早期关节退变的发生，术中同时松解膝关节为术后CPM机应用做准备。陈旧性胫骨平台骨折粉碎型由于骨痂的形成，碎小骨块融合成整体，利于二次手术螺钉固定。
   
　　3.4 术后治疗 术后早期功能锻炼是关节内固定治疗的重要目的之一。34例术后均应用CPM机治疗，利于缓解疼痛及软骨面的修复。但负重要晚，通常在3个月以后开始，以免造成关节面的再塌陷。
    
　　参考文献
    
　　1 Hohl M.Tibial condylar fractures.J Joint Surg，1967，49（A）:1445.
   
　　2 李奕标.胫骨平台骨折的治疗.骨与关节损伤杂志，1997，12（4）:237.
   
　　3 Davicls.Early weight bearing of trbial platear fractures.Clin Orthop，1993，294:232.

　　作者单位:161000黑龙江省齐齐哈尔市第一医院骨科