创伤性脑梗死的诊断与治疗—附14例临床病例分析

    【摘要】 目的  探讨创伤性脑梗死的病因、诊断、治疗和预后。 方法  通过14例完整临床病例资料进行归纳、分析和总结。 结果  创伤性脑梗死的病因除与颅脑损伤后颅内不同部位血肿形成或广泛脑挫裂伤、脑组织移位、脑疝，使邻近脑血管移位、牵拉，造成血管内膜受损肿胀或直接受压而致狭窄或闭塞有关外，还存在颅内压增高与创伤性脑梗死有着密切的联系;其诊断主要依靠CT诊断;治疗以综合治疗为主，包括扩容、减轻脑血管痉挛、改善脑循环和高压氧舱等方法;预后多与原发伤情有关。 结论  创伤性脑梗死的发病率较低，约为1.46%，多发生在闭合性颅脑损伤后三天内，好发在额颞叶和枕叶，宜早期诊断和治疗，一旦出现将影响预后，其致残率和死亡率较高。目前治疗缺乏一个“金标准”，值得在今后的工作中不断探讨。
      
　　【关键词】  颅脑损伤 创伤性脑梗死
     
　　脑血管病变所致的脑梗死常见，而因四肢骨折、手术等引起的血管栓性脑梗死也屡见不鲜，但是颅脑损伤所致的缺血性脑梗死却少见。我院从2001年7月～2004年2月共发现并治疗14例，占同期颅脑损伤的1.46%，根据这些临床资料来探讨创伤性脑梗死的病因、诊断、治疗与预后。

　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 14例中男10例，女4例;年龄12～64岁，平均40.2岁;致伤原因13例因车祸引起，坠落伤1例;就诊时间0.5～3h，平均1.3h;入院时GCS评分13～15分3例，6～8分4例，3～5分7例，平均GCS评分为7分;入院时意识状态:浅昏迷2例，中昏迷2例，深昏迷7例，嗜睡1例，清醒2例;瞳孔情况:6例入院时一侧瞳孔散大，5例双侧瞳孔散大，等大等圆3例;合并伤情况:1例有血气胸，1例有股骨粗隆间骨折。
   
　　1.2 颅脑损伤情况 急性硬膜外血肿并脑肿胀3例，急性硬膜下血肿、脑挫伤并基底池结构不清或蛛网膜下腔出血11例，14例中存在颅骨骨折8例，所有病例均有不同程度的脑中线移位。
   
　　1.3 脑梗死情况 发生时间<24h5例，25～48h4例，48～72h2例;梗死部位:额颞叶7例，枕叶5例，顶叶1例，丘脑1例;梗死发生的直径约为2～7cm，其面积从6cm 2 ～48cm 2 ，平均21.1cm 2 ，其中有2例梗死灶合并出血;梗死的CT值在6.8～27Hu，平均26.6Hu。
   
　　1.4 治疗情况 14例均经手术治疗，单纯血肿清除1例，血肿清除加去骨瓣减压13例，除死亡的4例外，其余除常规脑外伤治疗外，均在发现梗死灶后第1～第2天给予尼莫通或加低分子右旋糖酐和丹参，治疗时间15～30天，治疗后复查CT梗死灶在10～14天均明显好转，有6例在康复期给予高压氧舱治疗。
    
　　2 结果
    
　　根据哥拉斯哥预后评分（GOS）标准 ［1］ :恢复良好（GR）2例;中度残疾（MD）3例;重残（SD）3例;持续性植物状态（PVS）2例;死亡（D）4例;死亡原因中有2例因梗死灶范围过大严重脑水肿死亡，1例中枢性衰竭，1例肺部感染并多脏器功能衰竭死亡。
    
　　3 讨论
    
　　创伤性脑梗死是继发于颅脑创伤后脑血管发生严重痉挛或闭塞，并致闭塞血管供血区脑组织的缺血、梗死，影响脑的功能，是一种严重并发症 ［2］ 。一般创伤性脑梗死发病率较低，田德棒等报道儿童创伤性脑梗死占儿童颅脑外伤的8.6% ［3］ ，本组资料统计创伤性脑梗死仅占同期颅脑外伤的1.46%。
   
　　3.1 病因及发病机制 目前认为颅脑损伤后当颅内不同部位血肿形成或广泛脑挫裂伤、脑组织移位、脑疝，使邻近脑血管移位、牵拉，造成血管内膜受损肿胀或直接受压而致狭窄或闭塞;同时创伤性蛛网膜下腔出血，导致脑血管痉挛，严重者可致血管闭塞 ［2］ 。根据本组资料分析，14例术前均出现脑疝，均存在颅内血肿，说明颅内血肿、颅内压增高与创伤性脑梗死有着密切的联系，而颅内血肿中又以急性硬膜下血肿合并广泛脑挫伤为易发因素，值得在实际工作中引起足够的重视;而创伤性蛛网膜下腔出血引起脑血管痉挛也是导致创伤性脑梗死发生的有利因素。
   
　　3.2 诊断 创伤性脑梗死多发生在损伤后数小时至数天，其临床表现为患者意识障碍和神经系统体征迅速加重或在恢复过程出现新的症状和体征 ［2］ 。临床上依靠临床症状和体征做到早期诊断较困难，一方面创伤性脑梗死的发病率很低，另一方面创伤性脑梗死多继发于严重的颅脑损伤后，颅脑损伤伤情本身严重而掩盖其梗死的临床症状。因而诊断主要依靠CT诊断，王亚非等报道创伤性脑梗死的CT病变表现为低密度，与正常脑组织界面清楚，CT值14～17Hu ［4］ 。本组资料有11例发生在损伤后3天内，全靠CT诊断，表现为脑内不同部位的低密度病灶，CT值在6.8～27.4Hu之间，平均为26.6Hu，因此对于较严重颅脑损伤患者应做到动态CT观察，做到早期诊断和治疗，从而最大限度地改善预后。
   
　　3.3 治疗 由于创伤性脑梗死多发生在伤后3天内（本组资料中78.57%发生在伤后3天内），而急性期的治疗与颅脑损伤的治疗有冲突，况且创伤性脑梗死本身缺乏有效的治疗方法;大量实验研究表明钙拮抗剂对局灶性缺血有一定的治疗作用，钙拮抗剂能解除脑血管痉挛，改善脑缺血灶及其附近脑组织的血流，减轻酸中毒，减少细胞内游离钙含量，阻断钙对神经元毒性作用 ［1］ 。因此在急性期先给予钙拮抗剂尼莫同，其次给予低分子右旋糖酐和丹参注射液;低分子右旋糖酐可改善微循环，减轻红细胞在血管内凝聚，降低血液粘稠度，增加组织灌注，且主张早期应用，待病情有所改善并在条件允许的情况下及早给予高压氧舱治疗，进一步改善受损脑细胞的功能恢复，同时加强多方面的功能锻炼，从而达到最大限度的恢复，降低致残率和死亡率。3.4 预后 本组资料中治愈率仅为14.28%，致残率和死亡率分别为42.86%和28.57%，持续性植物状态（PVS）为14.28%。从中也可以看出重型颅脑损伤合并创伤性脑梗死，其死亡率、植物生存率和致残率均较高，一方面与原发伤情有关，另一方面创伤性脑梗死引起的脑缺血又进一步加重脑损伤，从而导致预后不佳。本组资料中虽经积极手术和综合治疗，但在重残和植物生存的5例中，如果不合并有创伤性脑梗死，均可能恢复得更好一些，但实际结果均不理想，而且患者苏醒的时间也大大延长，对于这类病情复杂的病例，仍有必要探索治疗的有效方法，改善其预后。
   
　　总之，随着医学科学的不断发展，各级专科的发展，在今后的工作中也会发现愈来愈多的创伤性脑梗死病例;而它与一般的脑梗死相比，病情比较复杂而危重，在治疗上缺乏一个“金标准”，值得不断探索有效的治疗方法，才能逐渐改善其预后。
     
　　参考文献
    
　　1 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学.上海:第二军医大学出版社，1999，117-118，479.
   
　　2 易声禹，只达石.颅脑损伤诊治.北京:人民卫生出版社，2000，49.
   
　　3 田德棒，许建强，王守荣.儿童外伤性脑梗塞28例分析.中华神经精神疾病杂志，1994，20（3）:174.
   
　　4 王亚非，李巧玉，蒋令，等.头颅外伤性脑梗塞的CT诊断.中华放射学杂志，1995，29（4）:274.
    

　　作者单位:215400江苏省太仓市第一人民医院脑外科