食管鳞癌与基底细胞样鳞癌的临床病理、免疫组化和超微结构研究

    【摘要】 目的  探讨新类型食管癌-食管基底细胞样鳞癌（BSC）的临床病理学特征。 方法  收集21例食管BSC和30例食管鳞癌标本，分别作HE、组织化学及免疫组化染色（S-P法），其中7例BSC及10例鳞癌作电镜观察，并进行了随访。 结果  BSC最主要的组织学特征是基底细胞样癌细胞呈实体小叶状、筛网状排列，癌巢中央见粉刺状坏死，并恒伴有鳞癌或癌巢内伴有小灶性鳞状成分，表面粘膜可伴有异型增生或原位癌。而食管鳞癌常呈不规则实性巢状、片块状或蟹足状浸润，有角化及角化珠形成。免疫组化染色，BSC肿瘤内的基底样细胞示:Ckpan14/16呈局灶性阳性，EMA15/16（+），Vimentin14/16（+），S-100蛋白7/16（+），CEA和SMA阴性。食管鳞癌除Ckpan和EMA弥漫阳性外，其余标记物均阴性。电镜下示基底样癌细胞分化差，细胞器少，细胞间有少量桥粒，癌细胞梁索间可见特征性的多层折叠或指纹状的基膜。食管鳞癌细胞间桥粒多见，细胞内张力原纤维发达，癌细胞之间无基膜样物质。15例BSC获随访结果，其中13例Ⅱ期以上者有10例于术后2年内死于肿瘤复发或转移。 结论  食管BSC是一种有别于通常鳞癌的、独立的临床病理类型，分化低、恶性程度高，预后较差。
      
　　    
　　Squamous cell carcinoma and basaloid-squamous carcinoma of the esophagus:a clinicopathologic，immunohistochemical and electron microscopic study
     
　　Zhang Jianqiang，Zhang Xinhua，Meng Kui
    
　　Department of Pathology，the People's Hospital of Binhai County，Jiangsu224500.
   
　　【Abstract】 Objective To investigate the clinicopathological，immunohistochemical and electron microscopic features of basaloid squamous carcinoma（BSC）of the esophagus.Methods The clinical and pathological data，and HE stained slides of21BSC and30squamous cell carcinoma patients were reviewed.Immunohistochemical stains，his-tochemical stanis，and electron microscopic study were used to further charcterize the neoplasm.Results The most important histologic characteristics of the BSC is carcinoma with a basaloid pattern，intimately accompanied with squa-mous cell carcinoma，dysplasia，or focal squamous differentiation.The basaloid cells were round to oval in shape with scant cytoplasm，arranged mainly in the form of solid，smooth contoured lobules with peripheral palisading.A panel of immunostains were used for the basaloid component of the tumor with the following results:cytokeration（pan）:14/16focal positive，epithelia membrane antigen（EMA）:16/16positive，S-100protein:7/16positive，carcinoma embryonic antigen（CEA）and smooth muscle actin were negative.Electron microscopy revealed that the basaloid cells were poorly differentiated，with a few desmosomes and fibrils.There were many basal membrane-like materials filled in the inter-trabecular and intercellular spaces.Of the15cases with follow-up，10died of tumor recurrence or metastases within2years.Conclusion The BSC of the esophagus is a distinct clinicopathological entity with poor differentiated and miserable prognosis.
   
　　【key words】 esophagus neoplasm basaloid squamous carcinoma clinicopathology immunohistochemistry ultrastructure
      
　　基底细胞样鳞癌（basaliod squamous carcinoma，BSC）是由Wain ［1］ 等于1986年首先提出，好发于喉、舌根、咽部、食管、鼻腔和口腔、扁桃体、鼻咽、气管、支气管和肺等部位。其特征是基底细胞样癌伴有鳞癌，或原位癌、异型增生、局灶性鳞状分化 ［2］ 。本文报告21例食管BSC的临床病理、免疫组化、组化、电镜特点以及预后情况，以便进一步了解这一少见的新类型食管癌。

　　1 材料与方法
    
　　1.1 材料 复习滨海县人民医院病理科1983年1月～2003年12月和南京军医总医院病理科1977年1月～1999年12月做食管癌手术切除的存档病例共1232例，参照文献标准复诊，其中21例组织学图像符合Wain等 ［1］ 所描述的BSC。重新复习此21例的临床病理资料及HE切片，对所有的病例进行随访，其中15例获得随访结果。
   
　　1.2 方法 所有标本均经10%福尔马林溶液固定，常规石蜡包埋切片，HE染色，并对其中16例BSC选病变典型的存档蜡块作组化和免疫组化染色，前者包括AB（pH2.5）、PAS和淀粉酶消化PAS染色;免疫组化染色即用型一抗包括广谱角蛋白（Ckpan）、上皮膜抗原（EMA）、癌胚抗原（CEA）、波形蛋白（Vim）、S-100蛋白、平滑肌肌动蛋白（SMA）等，均为Maxim公司的产品。同时选30例通常的食管鳞癌作为组化和免疫组化染色的比较研究对象。染色结果分为:阴性（-）、弱阳性（10%以下癌细胞阳性），阳性（10%～50%的癌细胞阳性）和强阳性（50%以上的癌细胞阳性），7例BSC和10例鳞癌取新鲜癌组织，用2.5%戊二醛固定，锇酸后固定，Epon812环氧树脂包埋，超薄切片，JEM1200透射电镜观察。
    
　　2 结果
    
　　2.1 临床资料 21例BSC年龄42～72岁，平均58.8岁，男12例，女9例，临床表现均为进行性吞咽困难。肿块部位:食管中段14例，中下段6例，上段1例。均作食管大部切除术，12例作术后化疗。按国际癌症联盟的食管癌分期标准（UICC TNM，2000年），21例中Ⅰ期2例，Ⅱa期9例，Ⅱb期3例，Ⅲ期5例，Ⅳ期2例。
   
　　2.2 肉眼所见 大体类型以蕈伞型为主，肿块最大径2.0～7.0cm不等，平均为3.65cm。21例中，蕈伞型11例，溃疡型5例（其中2例分别有2个病灶），髓质型5例。
   
　　2.3 光镜所见 21例均符合BSC的基本组织学特征，病变主要由基底细胞样成分和不同分化程度的鳞癌成分组成。基底细胞样癌细胞呈分叶状、实性片状、梁索状、筛网状或假腺样排列，癌巢周边平滑，周边癌细胞呈栅状排列，中央可见粉刺状坏死（图1），肿瘤主体由基底样癌细胞成分构成，癌细胞圆或卵圆形，胞浆少，核深染，无核仁或见1～3个小核仁，核分裂象多见。30例食管鳞癌癌巢常呈不规则实性巢状、片块状或蟹足状浸润，有角化及角化珠形成，无基底细胞样癌细胞成分。
   
　　所有BSC病例之癌细胞梁索间及癌巢周边均可见多少不等之嗜酸性透明变的基底膜样物质，或见于腺样腔隙内，呈条带状或球状。局部见散在癌细胞陷于基底膜样物质中，组化染色示PAS和淀粉酶消化PAS均阳性。10例癌巢内基底样细胞排列呈假腺样，内充填基底膜样物质（图2），网状纤维染色和PAS染色均阳性（图3）。而通常鳞癌之癌细胞间无基底膜样物质。
   
　　BSC的另一个特征是癌组织内总伴有不同分化程度的鳞状细胞成分，包括浸润性鳞癌、原位鳞癌及癌巢内局灶性鳞状分化。本组有8例伴有浸润性鳞癌，2例除伴通常的鳞癌外，基底样细胞癌巢间还可见梭形肿瘤细胞浸润，3例表面粘膜示原位癌。6例在基底样细胞癌巢内可见局灶性鳞状分化和角化，1例见鳞状细胞异型增生、原位癌和浸润性鳞癌，并可见小细胞癌成分。部分基底样细胞癌成分呈腺样分化。
   
　　2.4 免疫组化结果 食管BSC的基底细胞样癌成分的免疫组化结果如下:Ckpan14/16例呈局灶性阳性，其中癌巢边缘的部分细胞为强阳性（图4）。EMA弱阳性或阳性，有腺管分化处或小癌巢示CK和EMA阳性较明显。Vim和S-100蛋白分别有4例和7例示局灶性阳性，CEA和SM-actin均阴性。食管鳞癌除Ckpan和EMA弥漫阳性外，其余标记物均阴性。
   
　　2.5 电镜观察 7例做透射电镜观察，见基底细胞样癌巢与间质之间由外基膜分隔，巢内癌细胞间隙较大，内有癌细胞的丝足状突入其中。微囊内衬基底膜。光镜下所见的充填于癌细胞梁索间及微囊内的嗜酸性透明物质，电镜下证实为疏松或致密的多层折叠状排列的基底膜。常呈指纹状 结构（图5）。基底样癌细胞呈多边形、核卵圆，有不规则核膜凹陷，常染色质为主，可见一些小的异染色质块散在，胞浆少，内见较丰富的游离和多聚核糖体及较短的张力丝束，细胞间有少数桥粒，其他细胞器少见。食管鳞癌细胞间桥粒多见，细胞内张力原纤维发达，癌细胞之间无基膜样物质。
   
　　2.6 随访结果 15例获随访结果，其中11例分别于术后2～48个月死于肿瘤复发或转移（其中10例在24个月内死亡）。此11例的平均存活时间是14.4个月。1例术后10年仍健在，另3例术后仍在做化疗。
    
　　3 讨论
    
　　基底细胞样鳞癌（BSC）在20世纪90年代以前常被归入腺样囊性癌、腺鳞癌、低分化鳞癌或小细胞未分化癌等。但经过近十年的研究，对BSC已有了较深入的了解，WHO已将其作为一种独立类型列入食管癌的新分类中 ［3］ ，其独特的组织形态特征确实有别于我们原来所熟悉的各种食管癌。本文报告21例食管BSC，占同期1232例食管癌切除标本的1.7%，与其他作者所报道的发病率相似。本组食管BSC以中老年男性为主，食管中段最多见，绝大多数病例手术时，肿瘤均已发展至中晚期，肿瘤的肉眼所见与通常的鳞癌相似。
   
　　3.1 鉴别诊断
   
　　3.1.1 食管BSC主要应与通常的鳞癌和腺样囊性癌（ACC）鉴别 与前者的区别已在本文的结果中做过比较描述。后者常发生在女性，发病年龄较BSC早10年（40～60岁），平均约50岁 ［4］ ，临床经过较缓慢。组织学上两者有相似之处，但ACC不伴有浸润性鳞癌、原位鳞癌和癌巢内灶性鳞状分化，而这些伴随成分或多或少都见于本组的每一例。ACC的细胞核异型性较小，核分裂象少见，细胞构成独特的筛状结构，常侵犯神经，光镜下可分出两种细胞，即淡染的导管上皮细胞和深染的基底样细胞 ［5］ ，电镜下ACC可见四种细胞，即导管细胞、分泌细胞、肌上皮和多能储备/干细胞，并可见真腺腔形成。在我们的研究中，16例免疫组化染色和7例电镜观察均未见肌上皮和分泌细胞。正确区分这两类肿瘤具有重要的预后意义。ACC预后好，其Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的5年存活率分别为95%、62%、14%，而BSC预后差，文献报道其3年存活率估计为28.5% ［6］ 。从本组所获得的随访结果看，其预后也较差，15例中有10例在2年内死亡。
     
　　BSC中的基底样细胞对不同分子量的CK均有不同程度的阳性反应。在本组病例中，我们观察到基底样细胞对EMA普遍呈弱阳性反应，对CK也呈局灶性或弱阳性反应，加之电镜下仅见少量细胞间连接（桥粒）和细胞器，提示BSC中的基底样细胞大部分尚处于未分化状态。
   
　　3.1.2 食管BSC与小细胞未分化癌的鉴别 后者缺乏BSC的两种细胞成分，癌细胞较小，核深染，核结构不清，不呈分叶状排列，无腺样分化，癌巢中央无粉刺状坏死，电镜下癌细胞内见神经内分泌颗粒。
   
　　3.1.3 食管BSC与腺鳞癌的鉴别 后者可见明显的导管腺癌成分，AB染色阳性，缺乏BSC特征性病变 ［7］。
   
　　3.2 组织起源 关于食管BSC的组织起源，文献上认为 ［8］ ，所有食管上皮肿瘤均由位于粘膜基底层内的原始多能干细胞发生，在某些致癌因子的作用下，干细胞被激活和转化，成为恶性细胞。多数情况下分化成鳞癌，也可分化为腺癌，基底细胞样癌（或储备细胞癌），小细胞癌或兼有以上多种成分。根据我们的观察，我们也认同这样的观点，并认为真正的BSC，其中肿瘤组织内应既有基底样细胞成分，又有鳞状细胞成分，二者关系密切。
   
　　BSC的分化程度可能介于通常的鳞癌和小细胞未分化癌之间。其理由是（1）BSC的临床生物学行为较小细胞未分化癌好些，后者多数病人在确诊后6个月内死亡，而比通常的鳞癌差。有作者通过对数百例食管鳞癌根治病例的随访发现，Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ期者的5年存活率分别为47.3%、22.2%和16.1% ［9］ ，而本组获随访结果的15例中，Ⅱ期以上者无一例活至5年。（2）BSC的组织学特征，即基底细胞样癌成分和鳞状细胞成分密切相关，以及某些病例可见多向分化。（3）癌组织内异常多见的核分裂相。
   
　　总之，食管BSC是一种特殊的临床病理类型，恶性程度高，浸润性强，进展较快，预后差。熟悉其病理特征的意义在于避免与通常的食管鳞癌和低度恶性的肿瘤如腺样囊性癌相混淆。

　　（本文图片见附页1）（略）
    
　　参考文献
    
　　1 Wain SL，Kier R，Vollmer RT，et al.Basaloid-squamous carcinoma of the tongue，hypopharynx and larynx，report of10cases.Hum Pathol，1986，17（11）:1158-1166.
   
　　2 Zhang XH，Sun GQ，Zhou XJ，et al.Basaloid squamous carcinoma of esophagus:a clinicopathological，immunohistochemical and electron mi-croscopic study of sixteen cases.World J Gastroenterol，1998，4（5）:397-403.
   
　　3 张新华，周晓军.食管肿瘤WHO新分类解读.中华消化内镜杂志，2003，20（5）:359-360.
   
　　4 Silverman DA，Carlson TP，Khuntia D，et al.Role for postoperative radi-ation in adenoid cystic carcinoma of the head and neck.Laryngoscope，2004，114（7）:1194-1199.
   
　　5 Nagao T，Gaffey TA，Serizawa H，et al.Dedifferentiated adenoid cystic carcinoma:a clinicopathologic study of6cases.Mod Pathol，2003，16（12）:1265-1272.
   
　　6 Abe K，Sasano H，Itakura Y，et al.Basaloid-Squamous carcinoma of the esophagus:a clinicopathologic，DNA ploidy，and immunohistoche-mical study of seven cases.Am J Surg Pathol，1996，20（4）:453-461.

　　7 Yachida S，Nakanishi Y，Shimoda T，et al.Adenosquamous carcinoma of the esophagus.Clinicopathologic study of18cases.Oncology，2004，66（3）:218-225.
   
　　8 王焱，张新华，孟奎，等.胃肠道间质瘤的临床病理研究.医学研究生学报，2001，14（6）:485-488.
   
　　9 Cheng GY，Zhang DW，Zhang LG，et al.Evaluation of the new interna-tional TNM staging system for carcinoma of the esophagus as compared with the Chinese trial clinicopathologica staging system.An analysis of224cases.Chin J Oncol，1993，15（5）:358-361.

　　作者单位:224500江苏省滨海县人民医院病理科
   
　　　　　　　210002南京军区总医院病理科（Δ 通讯作者）