重症急性胰腺炎78例治疗体会

　　【摘要】 目的  探讨重症急性胰腺炎的治疗方法。 方法  分析1999年9月～2003年12月治疗重症急性胰腺炎的临床资料。 结果  手术治疗26例，12例出现并发症，6例死亡;非手术治疗52例，18例出现并发症，6例死亡。 结论  个体化综合治疗是目前治疗重症急性胰腺炎的有效方法，把握手术时机是降低重症急性胰腺炎病死率的关键。
       
   
　　重症急性胰腺炎（SAP）是外科常见的急腹症之一，临床表现凶险，并发症多，死亡率很高，在治疗方面，自从提出对重症急性胰腺炎宜避免早期手术以来，大多数学者都倾向采用“个体化治疗方案”。由于发病急，临床表现复杂，病程进展迅速，极易引起多脏器功能损害，病死率高，故在选择治疗方案上十分棘手。我院自1999年9月～2003年12月共收治重症急性胰腺炎78例，现就治疗情况及体会报告如下。
    
　　1 资料与方法
    
　　1.1 病例选择 我院自1999年9月～2003年12月外科共收治重症急性胰腺炎78例，SAP的诊断符合1997年全国胰腺外科会议的诊断标准。全部病例均因突发性上腹剧痛伴腹胀和腹膜刺激症状入院，血尿淀粉酶升高，腹穿或术中均有血性腹水，淀粉酶检查阳性，CT检查胰腺肿大，胰实质密度不均，胰周有大量渗出和腹水。男41例，女37例，年龄23～80岁，平均45.6岁，全组均实施“个体化治疗”方案。
   
　　1.2 治疗方法 分非手术治疗组和手术治疗组。非手术组52例，在ICU持续吸氧、禁食、胃肠减压、补充血容量、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、应用抑制胰腺外分泌药物并给予全胃肠外营养支持和抗生素等内科治疗。手术组26例，因腹膜炎体征行急诊手术，手术类型为手术方法主要采用胰腺被膜切开、胰床松动、腹部多部位小切口行坏死组织清创加胰周腹腔灌洗和多管引流等“简化手术”原则。
    
　　2 结果
    
　　手术治疗组有12例在治疗过程中出现各种并发症和多脏器功能衰竭（MOF）。6例死亡，死亡原因:感染性休克3例、MOF2例、肠瘘1例。治愈者平均住院39d。非手术治疗组的并发症发生率35%，为肺部感染、胸腔积液、严重代谢性酸中毒、应激性溃疡、假性囊肿，病死率12%，死亡原因为腹腔感染和肺部感染。治愈者平均住院34d。
    
　　3 讨论
    
　　SAP的发病过程分为局部炎症坏死期、全身性炎症反应期、多器官功能不全期。过去认为早期手术可阻止病变发展，但病死率很高。近来研究发现，早期由于全身中毒、内环境紊乱，且有休克、器官损害等，此时手术不但不能阻止病情发展，反而由于手术的创伤和应激反应而加重局部和全身的炎症反应，同时手术又易诱发继发感染，导致多器官功能衰竭。手术本身实行麻醉又会降低机体抵抗力，加重应激反应，促进多器官衰竭，增加病死率。故越来越多的人认同早期避免手术而采用保守治疗的方法，使患者避免一次或多次手术的痛苦，减少多器官衰竭和严重感染的可能性，缩短病程，减轻经济负担，优点突出。当然，对于胆管梗阻所致者应早期或急诊手术以解除梗阻。
   
　　SAP的初始治疗:（1）禁食及胃肠减压。可以减轻腹胀，减少胃酸及胃泌素刺激胰腺分泌，有助于降低胰腺自身损害程度。（2）抑制胃酸和胰腺分泌。由于SAP引起的应激性溃疡造成的死亡率可高达80%，因此制酸剂的应用显得非常重要。有学者 ［1］ 报道，质子泵拮抗剂（洛赛克）预防效果要优于H 2 受体拮抗剂（雷尼替丁、甲氰咪胍等）。而生长抑素（善宁等）的应用，不仅可抑制胃泌素和胃酸的胃蛋白酶分泌，治疗消化道出血，更重要的是它可减少胰腺的内分泌和外分泌，从而有效地预防和治疗重症胰腺炎围手术期的并发症，在SAP的治疗中具有非常重要的作用。（3）补充血容量，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡，改善胰腺微循环。SAP早期可导致大量体液和胶体丢失，某些酶和血管活性物质可干扰微循环，从而更加重胰腺和其他重要器官的灌流。治疗上要注意胶体的补充，保持胶体渗透压，维持有效血循环。早期应注意监测血气分析，及时纠正酸中毒， 以降低血液粘度及血小板聚集，更有利于微循环功能的恢复。此外要注意低钙以及血糖的变化。（4）营养治疗。高代谢需要高能营养，故临床上供给足够热量和蛋白质来维持各重要脏器的功能，改善和增强患者机体环境。复方氨基酸、脂肪乳的应用可减低高血糖现象的发生率，也可适当应用外源性胰岛素，加强血糖、尿糖监测，及时调整用量。高脂肪、氨基酸及高维生素可改善负氮平衡，深静脉完全肠道外营养（TPN）是保证营养支持的最佳途径。因长期的TPN可导致小肠粘膜屏障损伤，甚至可诱发多器官功能不全综合征（MODS），故病情平稳后应尽可能改为肠内营养。（5）抗生素应用。感染的控制在治疗过程中具有十分重要地位，目前已知道肠道是人体最大的免疫器官，且具有强大的防御微生物侵犯的屏障，已证实肠道渗透性和细菌的移位是急性胰腺炎的源头。SAP多菌种混合感染占绝大多数，故主张联合应用抗生素。但近来亦有文献对预防应用抗生素提出质疑，认为SAP的早期胰腺坏死不一定都会产生感染，早期预防性应用抗生素不仅会增加细菌耐药性及条件致病菌的感染，甚至会掩盖病情的发展 ［2］ 。因此在使用抗生素时最好有细菌感染的监测结果，同时根据药敏及抗生素在胰腺及其周围组织的药物浓度用药。抗生素的选择原则:①保持抗生素的有效血液浓度和透入组织的浓度，以预防胰和周围组织等处的感染;②具有透过血-胰屏障的性能;③能有效抑制常见病原菌。用法:足量、联合、早期、短程、静脉给药。（6）促进肠蠕动恢复。用促进胃肠蠕动的中药制剂（清胰汤、大承气汤、加味承气汤、单味大黄等），对减少肠内细菌移位、毒素的吸收十分重要。（7）加强重要脏器监测，对症处理胰外器官的损害，早期积极防治MODS。
   
　　对SAP的处理仍是十分棘手的问题，不论手术时机选择在何时，术后都有很多并发症，特别是一些复杂而难以处理的并发症，往往经久不愈，给患者带来了精神上和经济上的双重负担。
   
　　我们的经验认为以下几种情况应作为选择手术时机的指征:（1）重症胰腺炎伴有胆道梗阻者;（2）出血坏死伴继发感染者;（3）大量血性腹水伴严重中毒状者;（4）SAP伴ARDS;（5）过量饮酒后引起的SAP。并且在积极进行非手术治疗过程中，如发现下列情况应及时中转手术:（1）严重弥漫性腹膜炎伴严重感染，有休克早期表现;（2）血白细胞升高，中性分类升高，表现为严重中毒症状;（3）影像学检查特别是CT复查提示胰腺进一步坏死，腹腔内及后腹膜渗液无明显减少反而增多，或无局限化包裹倾向。（4）早期出现MODS症状;（5）腹穿抽出脓性混浊腹水。
   
　　手术方式取决于SAP的病因及胰腺坏死程度，主要有规则性胰腺切除术、胰腺被膜切开坏死组织清创引流术、网膜囊碟形引流术及经后腰腹膜后引流术等。对于胆源性SAP者行胆囊切除、胆总管探查，解除梗阻后置T管引流;胰腺被膜切开，适当松动胰床，降低胰周压力，清除真正坏死组织，腹腔灌洗，胰床四周及盆腔、膈下置多管引流。对于非胆源性SAP，术中应力争胆道引流，或者行胆囊造瘘术。对胰腺广泛坏死者术中行坏死组织清除，脓肿清创引流后小网膜囊开放引流，有利于直视下清创。但过分追求扩大胰腺切除范围并强制清除坏死组织的术式破坏性极大，易引起大出血、胰瘘、肠瘘，并易使感染扩散而增加并发症和病死率，极不可取。总之，手术方式的选择应坚持简单、有效、快捷、实用的原则，早期手术者主要以适度的清除胰腺易脱落的坏死组织，以胰腺创面不出血或少出血，不损伤活胰腺组织为度，术中给予大量的冲洗并置多管以备术后冲洗引流用，同时行三造瘘。
   
　　当然，对SAP治疗不论采用非手术治疗或适时手术治疗均应遵守一个原则，即个体化综合治疗;同时需动态观察病人的病情变化，综合考虑，根据不同的病程阶段采用相应治疗方法。
     
　　参考文献
    
　　1 杨景红，梅铭惠，陈谦，等.急性重症胰腺炎的外科治疗.右江医学，2003，31（4）:340-341.
   
　　2 Slavin J，Neoptolemos JP.Antibiotic prophylaxis in severe acute pancre-atitis what are the fact?Langenbecks Arch Surg，2001，386（2）∶155-159. 

　　作者单位:255300山东省淄博市中心医院普外科