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【摘要】 面中部严重多发性骨折是颌面外科中较为严重的复合伤，也是颌面部创伤中研究的重要课题。本文就其治疗中应注意的问题及并发症进行讨论。
【关键词】 面中部;多发性骨折;创伤
面中部骨折是颌面外科中较为严重的复合创伤，由于多个面中部骨可同时受累，常合并颅脑损伤、眶结构破坏，面部畸形并且功能障碍严重，手术方法及手术进路的选择直接影响治疗效果，其治疗的复杂化，一直是颌面外科的难点之一。本文统计了我科室自1995年以来收治的65例面中部骨折病例，并就其治疗体会作了总结，并对面中部骨折的有关问题进行了探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例中男56例，女9例，其比例为6.2∶1。年龄8～67岁，平均34.2岁，其中17～50岁病例54例，占83.1%。
1.2 致伤原因 交通事故39例（60%），跌伤11例（16.9%），打架斗殴伤13例（20%），爆炸伤2例（3%）。
1.3 骨折情况 65例中上颌骨骨折34例（52.3%），上颌骨折合并颧骨骨折7例（10.7%），单纯颧骨颧弓骨折10例（15.4%），上颌骨骨折合并颅脑损伤3例（4.6%），上下颌骨联合骨折9例（13.8%），鼻骨骨折2例（3.0%）。
1.4 治疗与结果 65例面中部骨折病例中，除5例因各种原因未治疗外，部分采取保守治疗，有31例采取开放复位固定。其中上颌骨骨折应用上颌龈沟切口暴露骨折线进行钛板、螺钉内固定。颧骨颧弓及全上颌骨骨折、眶部骨折应用冠状切口（部分加用上颌龈颊沟切口）及面部小切口，包括眉梢、外眦、眶下缘切口。上颌骨骨折复位后一般用颅颌固定，部分加用颌间固定。
术后患者面形、咬合关系和功能得到满意恢复，个别病例有咬合干扰。术后经调整得到改善。
2 讨论
2.1 诊断 对面中部骨折的诊断除根据外伤史、临床症状及体征外，影像学检查是重要的依据，也能较好地发现骨折的部位。但对一些复杂骨折、骨折线的走向及骨折块的移位则显示不满意，常需借助三维CT检查，可避免组织重叠，能更清晰、更真切地展示骨折线与周围组织的关系，有利于诊断和治疗。近年来，三维CT重建技术可立体、全面、精细地再现损伤情况，以便及时、准确地设计手术方案。
2.2 分类 Tanaka等将颌面创伤分为七大类，其中包括交通事故、斗殴伤、工伤等 ［1］ 。而薄斌等 ［2］ 研究表明，97%的颌面创伤由钝性撞击造成。交通事故是颌面创伤的首要原因，并且也是造成重型颌面损伤及合并全身多处损伤的第一原因 ［3］ 。本组病例中交通事故伤为首位占60%，其次为斗殴伤占20%。颌面创伤以男性居多，国内资料男女比例可达到6:1 ［3］ 。本组统计结果为6.2:1。
2.3 手术治疗 面中部骨折治疗的术式选择除根据骨折的一般特性外，应充分考虑病人的年龄、性别、局部条件、骨折部位、类型及家人家属的要求，不能千篇一律。各种手术进路的选择也应灵活采用，在有牙列存在的情况下，应将恢复术前的咬合关系，作为解剖复位的金标准。
面中部骨折的手术关键是要恢复鼻额支柱、颧牙槽支柱、翼上颌支柱的高度及颧弓、鼻弓、上下牙槽弓的突度，这对术后恢复面容的纵向、横向及突度至关重要，为临床手术提供了技术标准 ［4］ 。治疗应遵循先全身后局部的原则，在处理颅脑损伤等严重并发症，确保生命体征平稳后，再处理颌面部损伤。颌面部损伤应早期清创缝合，预防伤口感染，促进伤口愈合。手术应纠正面部畸形，恢复咬合功能，对骨折部位进行功能性解剖复位、内固定。本组65例治疗中遵循这一原则，31例行坚固内固定，均收到良好疗效。
2.4 合并症 颌面部颅脑外伤是以颌面伤为主兼有颅脑伤的特殊类型创伤，在处理上比较复杂。对于这一类病人骨折的复位、固定原则应在颅脑症状得到控制后再进行，但可根据具体情况部分病人可在颅脑症状未完全消除时在神经外科配合下尽早进行骨折的处理，以免延误骨折复位的最佳时机。本组中有3例合并颅脑损伤的病人均在神经外科配合下取得满意效果。颌面部骨折合并闭合性颅脑损伤的发生率为17.5%，所以颅脑外伤是颌面创伤死亡的主要原因 ［5］ 。
2.5 上、下颌骨联合骨折的处理 本组9例中先将下颌骨骨折复位、固定，再参照下颌骨进行上颌骨复位、固定，恢复咬合关系，均获得满意效果。其理由是下颌骨复位较上颌骨容易，此外还可以避免影响颞颌关节功能。上颌骨骨折一般不进行颌间结扎，因为下颌骨是活动的，颌间结扎有可能影响上颌骨的愈合。而上下颌骨联合骨折则可以做颌间结扎，保证术后咬合关系的恢复，但同时必须应用颅颌固定，包括颅颌绷带和上颌骨悬吊等。
2.6 多发骨折是颌面创伤的一个显著特点 多发性骨折的发生率是单发性骨折的1.9倍 ［3］ 。对颧上颌骨骨折及其他复杂骨折手术进路的选择是一个非常重要的问题。近年来广泛应用头皮冠状切口便于暴露骨折区，能直视下进行复位、固定。但冠状切口损伤大，疤痕较宽、长，又可能出现各种并发症，对眶下部分的骨折暴露也不满意，所以临床上要严格控制其适应证。对于一般的颧上颌骨骨折，口内上颌龈颊沟切口加局部小切口（眉梢、眶下及外眦外侧）可良好地暴露骨折区。面中部复杂性陈旧性骨折最佳手术进路是头皮冠状切口+下睑缘切口+上颌前庭沟切口。面中部陈旧性骨折是颌面部创伤治疗中的一个系统性工程，其原则是尽可能恢复面部的外形和功能，治疗中需要应用正颌外科截骨术、骨移植、软组织成形等多种技术和操作，还应考虑骨结构的顺序复位及畸形的序列矫治问题。
Sastry等 ［6］ 对87174例创伤患者进行调查，认为颌面部创伤的发生率占到34%。颌面部结构复杂，颌面创伤往往造成患者咬合功能障碍、颅颌面畸形以及继发性心理创伤。因此，颌面创伤的基础和临床研究一直是颌面外科医生和整形外科医生关注的焦点。
【参考文献】
1 Tanaka N，Tomitsuka K，Shionoya K，et al.Aetiology of maxillofacial fracture.Br J Oral Maxillofac Sury，1994，32:19-23.
2 薄斌，周树夏.1963各颌面创伤患者临床病例回顾性研究.华西口腔医学杂志，1998，16:1-3.
3 Oji C.Maxillofacial injuries.Plast Reconstr Surg，1996，97:867-868.
4 王一霖.正颌外科技术在面部陈旧性复杂性颌骨骨折治疗中的应用.华西口腔医学杂志，1998，16:241-242.
5 史文进.颌面部创伤院内死亡病例分析.第三军医大学学报，1995，17:79-80.
6 Sastry SM，Sastry CM，Paul BK，et al.Leading causes of facial trauma in the major trauma outcome study.Plast Recontr Surg，1995，95:196-197.
（编辑海 涛）
作者单位:300483天津市汉沽区医院口腔颌面外科