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甲状旁腺肿瘤很少见。本文报告外科手术切除并经病理确诊的7例甲状旁腺肿瘤，3例做电镜观察，重点阐述甲状旁腺增生、腺瘤和腺癌的病理及鉴别诊断要点;并归纳甲状旁腺腺瘤和腺癌的超微结构特征，以探讨其临床病理特征和超微结构改变。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组7例甲状旁腺肿瘤，男3例，女4例;年龄22～37岁。临床表现主要为甲状旁腺机能亢进症状。实验室检查出现血清钙、尿钙、尿磷、碱性磷酸酶增高和血清磷降低的“四高一低”现象。X线片除1例无变化外，6例出现全身骨质脱钙或多灶性囊变。术前病程2个月～4.5年。
1.2 病理形态学改变 肿物呈圆形或椭圆形，直径1.5～5.5cm，大者重30g。6例腺瘤包膜完整;例5为腺癌包膜不完整，与周围组织粘连。切面呈灰棕或红棕色，4例有囊性变，2例有出血。镜下:主细胞腺瘤5例，混合型腺瘤1例，例5有包膜和神经侵犯，伴瘤旁淋巴结内转移，确诊为腺癌。详见表1。
1.3 超微结构改变 3例做了电镜观察，例4和例6分别为混合型腺瘤和主细胞腺瘤，例5为腺癌。主细胞性瘤细胞呈立方形、圆形和多角形，胞间见桥粒连接。核圆形或椭圆形，核膜内陷，核仁大小不一。胞质内有发达的粗面内质网，呈层状或漩涡状、向心性环状或铁轨状排列。有较多肥大的高尔基复合体，囊泡内见较多分泌颗粒。瘤细胞间隙可呈区域性加宽，细胞表面有指状突起。嗜酸性瘤细胞胞体大，胞质内挤满增大的线粒体，而内质网和高尔基复合体很少。偶见分泌颗粒。透明性瘤细胞胞质内充满单颗粒性糖原，其他细胞小器被淹没或被挤压至细胞边缘。
表1 7例甲状旁腺肿瘤的病理（略）
腺癌细胞类似主细胞。胞膜扭曲，出现较长绒毛呈交指突。分泌颗粒多少不一，分布在胞质边缘，无颗粒膨出。分化较好的癌细胞可见粗面内质网扩张成池，高尔基复合体突出。核多形性明显，异染质呈块状分布，偶见核膜破裂。核仁大而突出，密电子性。
2 讨论
本组7例均起病缓慢。4例以骨、关节疼痛起病，2例以内分泌或泌尿系症状（口渴、多饮、多尿）就医，1例以发现颈部包块住院。实验室检查出现所谓“四高一低”现象。7例均经手术切除颈部包块，病理确诊为甲状旁腺肿瘤，结合临床资料诊断为原发性甲状旁腺机能亢进症（PHPT）。
甲状旁腺腺瘤多见于女性，本组6例中男女之比为2∶4;多发生于下一对甲状旁腺，本组有5例发生于左或右甲状腺下极。根据细胞类型腺瘤可分为3种，即主细胞腺瘤、混合性腺瘤和嗜酸性细胞腺瘤，其中以主细胞腺瘤为最多见。如果主细胞腺瘤中掺杂水样透明细胞和嗜酸细胞较多，则称为混合性腺瘤。嗜酸性细胞腺瘤极少见，且多数是非功能性的。文献中报道约10%腺瘤病例可出现巨核、畸形核及多核瘤细胞，但不能认为这是恶性指征。本组例3属于此种类型，但罕见核分裂相。瘤细胞排列方式是多种多样的，可呈大片状、巢状、腺泡状、粗条索状、腺管等，偶见小囊、乳头或环绕血管排列。在腺管、腺泡或上囊中常见粉红色胶样物，状似甲状腺的滤泡。肿瘤包膜的纤维血管组织向瘤内延伸，环绕瘤细胞巢。
腺瘤需要与甲状旁腺增生相区别 ［1，2］ ，其鉴别点如下:（1）腺瘤仅累及一个腺体，最多两个腺体，而增生常累及四个腺体;（4）腺瘤有完整的包膜，包膜外有一圈正常或受压的甲状旁腺组织，而增生则无;（3）腺瘤常可见到巨核及异形瘤细胞，而增生细胞较为一致，很少异型性。
本组例5为腺癌，尚较典型，与腺瘤的鉴别要点如下 ［2～5］ :（1）癌有明显的包膜浸润，侵入周围组织，包括血管、淋巴管和神经，而腺瘤则无;（2）癌包膜增厚，与周围组织粘连，在肿瘤实质中有粗的纤维间隔;而腺瘤包膜菲薄，不与周围粘连，瘤实质中纤维间隔少;（3）核分裂相出现，如易找到核分裂，则对癌的诊断有利。细胞异型性不是诊断癌的条件，在腺瘤亦常见到;（4）癌有局部淋巴结或远隔转移，而腺瘤则无;（5）癌多呈梁索状排列，而腺瘤多呈片块状或腺样排列。有时细胞形态上与腺瘤无异，但已有转移，因此甲状旁腺癌的诊断比较困难，需要密切结合临床，才能作出正确诊断。
本组例2和例3早期相继出现多骨性病变，病理将囊性纤维性骨炎误认为原发性骨巨细胞瘤，应从中吸取教训。骨巨细胞瘤常是单骨性病变，病变中除含有大量巨细胞外还有间质细胞成分。但在不明确的病灶中二者常易发生混淆。因此当病人出现骨骼系统症状和多骨性病变时，无论是临床还是病理，都必须想到原发性甲状旁腺机能亢进的可能性，并且做相应的生化检查和必要的临床随访观察，以防误诊误治。
甲状旁腺肿瘤的超微结构性是 ［2，6，7］ :主细胞腺瘤的组成细胞较正常主细胞大，核圆形或椭圆，核膜常有内陷，可见不同大小的核仁;胞质中可见发达的粗面内质网排列成层，有时呈漩涡状，有的腺瘤可见粗面内质网池呈向心性环形成层排列，称环状板层（annulate lamelae）;高尔基复合体增多、肥大，囊泡内可见圆形或不规则形分泌颗粒。腺瘤细胞间隙可呈区域性加宽，并见指状突起。主细胞腺瘤临床表现为甲状旁腺功能亢进，但腺瘤细胞并不都表现激素功能活跃的超微结构，同一腺瘤中有的瘤细胞可显示静止期的特点。嗜酸性腺瘤主要成分为嗜酸细胞，瘤细胞质挤满增大的线粒体，粗面内质网及高尔基复合体不发达，不见分泌颗粒。此类腺瘤一般没有激素功能。混合型腺瘤中除含主细胞和嗜酸性瘤细胞外，尚见透明细胞，它是主细胞的退化类型，其胞质内含丰富的糖原颗粒。
甲状旁腺腺癌超微结构与主细胞腺瘤基本相似 ［2，6，7］ 。分泌颗粒多少不一，主要位于细胞边区。核多型性常较明显，异染色质呈块状分布，核孔大，有时核膜破裂。核仁大而突出，密电子性。桥粒罕见。腺瘤和癌在超微结构水平上鉴别往往很困难。
【参考文献】
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7 黄文清.肿瘤电子显微镜诊断学.上海:上海科技出版社，1992，92.
（编辑建 光）
作者单位:110042辽宁沈阳，解放军第463医院病理科
110003辽宁省沈阳市第七人民医院病理科
110016沈阳军区总医院病理科