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【摘要】 就目前输卵管妊娠的治疗方法包括手术治疗、非手术治疗、期待疗法等作一综述，达到个体化、合理化、安全化的目的。
【关键词】 输卵管妊娠;治疗;化学药物
异位妊娠是妇产科常见病，输卵管妊娠约占异位妊娠中的95%。传统的治疗方法为手术，随着阴道超声和腹腔镜等技术的开展，异位妊娠的早期诊断准确率明显提高，保守性药物治疗日益增多。现对输卵管妊娠的治疗方法进行综述如下。
1 手术治疗
手术方式有二种:一是切除患处输卵管;二是保留患侧输卵管手术，即保守性手术 ［1］ 。
1.1 输卵管切除术 输卵管妊娠一般采用输卵管切除术。尤其适用于内出血并发休克的急症患者，对这种急症患者应在积极纠正休克的同时，迅速打开腹腔，提出病变输卵管，用卵圆钳钳夹出血部位，暂时控制出血并加快输血输液。待血压上升后继续手术切除输卵管，并酌情处理对侧输卵管等。输卵管间质部妊娠，应争取在破裂前手术，以避免可能威胁生命的出血。手术应作子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。自体输血是抢救严重内出血伴休克的有效措施之一，尤其在缺乏血源的情况下更重要。回收腹腔内血液应符合以下条件:妊娠<12周，腹膜未破，出血时间<24h，血液未受污染，镜下红细胞破坏率<30%，每100ml血液加入3.8%枸椽酸钠10ml抗凝，经6～8层纱布或经20μm微孔过滤器过滤，即可输回体内。
1.2 保守性手术 适用有生育要求的年轻妇女。特别是对侧输卵管已切除或有明显病变者。若为伞部妊娠可行挤压将妊娠产物挤出;壶腹部妊娠行切开取出胚胎;峡部妊娠行病变切除及断端吻合。
2 非手术治疗
2.1 化学药物治疗 主要适用早期异位妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。但必须符合下列条件者，可采用此方法:（1）输卵管妊娠直径不超过3cm。（2）输卵管妊娠未破裂或流产。（3）无明显内出血。（4）血β—hCG<3000IU/L常用药物为氨甲喋呤（MTX）其治疗机理是抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收而免于手术。①全身用药。MTX20mg/d肌内注射。5日一疗程，间隔5日，共用2个疗程;或MTX1mg/kg静脉注射与甲酰四氢叶酸钙5mg肌注隔日交替使用。3次为1个疗程，Cobellis ［2］ 报道，MTX静脉注射治疗异位妊娠的成功率为91.0%。②局部用药。Fernandez等 ［3］ 报道，MTX局部治疗有效率为88.2%，有的文献报道为85% ［4］ 经腹腔镜或在阴道B超指引下在妊娠包块内注射MTX20mg;亦可经宫腔向患侧输卵管开口处注射MTX20～50mg ［5，6］ 还有药物米非司酮，米非司酮与孕激素有相似的结构，从而竞争孕激素受体，使患者体内孕激素水平下降，异位妊娠的胚胎组织得不到孕激素有效的支持故而“枯萎” ［7］ 。用量100mg口服，每日2次。4天为1个疗程。有的文献报道剂量较高 ［8］ 。
2.2 中药 它的原理为活血化瘀 ［9］ 方剂 ［10］ :当归15g，丹参15g，乳香10g，元胡10g，没药15g，天花粉12g（或蜈蚣1条），三棱10g，莪术10g，川楝子10g，桃仁15g，赤芍15g。每日1付煎服，连服5付，5天为1个疗程。
2.3 化学药物与中药联合用药 （1）MTX与中药同时使用即MTX20mg肌肉注射，每日1次，连用5天。中药每日1付煎服，连服5付。如血hCG下降，腹腔包块缩小可行第2疗程，MTX需间隔5天后行下一疗程。（2）MTX与米非司酮联合使用，因MTX与米司非酮的作用机理不同 ［11，12］ 二者联合应用，取长补短、提高疗效、减轻毒副反应。缩短疗程方法为MTX全身应用一个疗程后血β-hCG尚未下降至正常者加用米非司酮1个疗程。用药期间监测患者血压、脉搏、腹痛和阴道出血情况及药物的毒副反应。治疗前抽血查血常规、肝肾功能和血β-hCG，治疗期间每2～3天复查血β-hCG，直至降至正常范围，另外必须让患者在治疗期间多卧床休息，减少活动，软化大便。防止恢复期活动过多或大便干结致腹压增大，导致破裂出血。
2.3.1 治疗失败标准 血、尿β-hCG下降不满意。妊娠部位肿物增大或出现剧烈腹痛伴血压下降，血红蛋白降低等内出血征象。遇到这些情况，应及时改为剖腹手术。
2.3.2 治疗成功标准 治疗开始后每周检查血β-hCG。当血β-hCG连续3次<100IU/L时，超声检查提示盆腔内包块无增大及盆腔游离液无增加，则无需其他治疗。月经复潮后为治疗成功。
3 期待疗法
对于症状轻，β-hCG水平低<3000IU/L，B超肿块直径2cm左右，无内出血，有条件住院严密观察者不用任何药物和手术治疗，待其病灶自然吸收，其指征应严格掌握。
关于输卵管妊娠治疗后的生育问题，一般认为受孕率决定于对侧输卵管的状态，而不是决定于患侧输卵管接受治疗方式。Korell等 ［13］ 在一项多中心的研究中证实，当对侧输卵管正常时，异位妊娠治疗后的再孕率与手术方式、MTX给药方式无明显关系。治疗后的妊娠大多通过对侧输卵管完成。在临床实践中，胚胎在输卵管内死亡后，可出现以下变化:形成输卵管积血，输卵管过度扩张;胚囊全部剥离，逐渐完全或部分被吸收，如胚囊未被完全吸收，可残留在输卵管内;输卵管内妊娠产物从输卵管伞端完全或部分排出;输卵管妊娠破裂。由此看出，理想的治疗为完全性输卵管流产，并且无大出血 ［14］ 。但由于输卵管妊娠治疗后患侧输卵管内胎囊未完全吸收，造成局部粘连及梗阻，或患侧输卵管虽然通畅，但仍有功能障碍，所以妊娠通过对侧输卵管完成。
总的来说，近年来，由于异位妊娠早期诊断准确率的提高，它的治疗方法也日益增多。保守性药物治疗比传统的手术治疗有不少优点，但影响保守治疗成功率的因素很多。关键是病例的选择 ［15］ 。如孕龄长短、胚胎活性、血hCG水平、包块大小、是否有先兆破裂、就诊早晚等。有无盆腔炎史和其它不育因素，也会影响对远期疗效的评判。具体治疗应采取个体化的原则。根据病人的具体情况、医师的技术经验和仪器设备，采用不同的方法，以hCG和胎心率变化评价疗效时，要注意观察时间。约80%的病人在注射MTX后4天可出现hCG一过性升高，其消失时间可长达35天，要避免不必要地增加疗程。在保证成功的前提下，应提倡用简便的方法和最低的有效剂量。保守治疗中，一定要加强随诊和观察，防止异位妊娠病灶破裂而危及生命。
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（编辑守 中）
作者单位:300450天津永久医院