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【摘要】 目的 分析伴梗塞前心绞痛的急性心肌梗死（AMI）患者的临床及造影特点，并评价梗塞前心绞痛对直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）近期疗效的影响。 方法 连续观察247例行直接PCI的AMI患者，根据AMI前2周内有无心绞痛分为梗塞前心绞痛组和非梗塞前心绞痛组，分析其临床和造影特点，并评价其对直接PCI近期疗效的影响。 结果 梗塞前心绞痛组共107例（43.3%）。与非梗塞前心绞痛组比较，梗塞前心绞痛组年龄较大（分别为62.3岁和60.8岁），左室射血分数较高（60.8%比57.2%，P=0.043）。两组间住院死亡率无差异，住院期间死亡、再梗塞、急诊CABG、心源性休克、术后室颤需电复律的联合终点事件差异亦无显著性（P>0.05）。 结论 梗塞前心绞痛对AMI直接PCI近期疗效无保护作用。
【关键词】 急性心肌梗死;梗塞前心绞痛;经皮冠状动脉介入治疗
Effect of preinfarction angina pectoris on early outcome in patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty
JI Lan-yun，CHEN Jin-liang，GAO Hong.
The Second People's Hospital of Jiyuan，Henan454650，China
【Abstract】 Objective To analyze the clinical and angiographic characteristics of AMI patients with preinfarction angina pectoris，and to evaluate the effect on early outcome after primary PCI.Methods 247consecutive AMI pa-tients received primary coronary angioplasty.The study population was divided into tow groups according to the pre-sense or absence of preinfarction angina，which was defined as the presense of antecedent angina within a2-week pe-riod before the onset of AMI.Clinical and angiographic features were analyzed.Results 107cases（43.3%）were with preinfarction angina pectoris.Patients in preinfarction angina group were older（62.3vs60.8years，respectively，P<0.01），and predischarge LVEF is higher in preinfarction angina group（60.8%，57.2%，respectively，P=0.043）.There was no significant difference in hospital mortality（2.8%vs6.1%，respectively，P=0.30），or the com-bined endpoint of death，reinfarction，emergency CAGB，cardiogenic shock，or ventricular fibrillation after PCI between the two groups（14%vs13.6%，respectively，P=1.0）.Conclusion There are no protective effects of preinfarction angina in patients with AMI trested with primary PCI.
【Key words】 acute myocardial infarction;preinfarction angina pectoris;percutaneous coronary intervention
静脉药物溶栓结果表明 ［1，2］ ，与无梗塞前心绞痛的AMI患者比较，伴梗塞前心绞痛的急性心肌梗死（AMI）患者的近远期预后会更好些。在接受急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的AMI患者中，这种保护作用是否仍然存在呢?本文将分析伴或不伴梗塞前心绞痛AMI患者的临床及造影特点，并评价其对急诊PCI疗效的影响。
1 资料与方法
1.1 病例分组 我们对资料完整的直接PCI247例患者进行回顾性分析。其中男191例，女56例。年龄25～88岁（61.2±12.2）岁。根据AMI发作前2周内是否曾发生任何形式的心绞痛，分为梗塞前心绞痛组和非梗塞前心绞痛组。具体介入操作见文献报道 ［3］ 。
1.2 统计学处理 应用SPSS统计软件行t检验、卡方检验及一般统计量的计算。结果以均值±标准差方式表示，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 临床情况 共有107例患者有梗塞前心绞痛史，其年龄大于无心绞痛组（P<0.01）。两组患者在性别、冠心病危险因素、治疗时间段、梗塞部位，就诊时血液动力学指标等方面差异均无显著性。两组患者的CK峰值，Killip分级无差异。共有228例患者接受超声心动图评价心功能，心绞痛组的LVEF值显著高于无心绞痛组（60.8%比57.2%，P=0.043）。心绞痛组的住院死亡率为2.8%，与无心绞痛组差异无显著性（6.1%，P>0.05），包括死亡，再梗塞、急诊CABG、心源性休克、术后室颤需电复律的联合终点事件差异亦无显著性（P>0.05）（见表1）。
2.2 冠脉造影情况 两组患者的IRA分布，干预前血流，是否多支病变，是否伴有左主干病变差异无显著性。两组间侧枝循环比率亦没有差异。两组各有89例和120例患者植入支架（P>0.05），干预后血流差异亦无显著性（见表2）。
表1 两组患者临床情况比较（略）
注: * P<0.05
表2 两组患者造影情况比较（略）
注: * P>0.05
3 讨论
Tomodo ［4］ 以AMI发病前24h内为时间界限报道的梗死前心绞痛发生率为27.1%，而Zahn ［5］ 报道，AMI前4周内梗死前心绞痛发生率则达到68.7%。Lee和Rentrop则将梗死前心绞痛定义为AMI2周之内发生的任何形式心绞痛，发生率为43.3%。Antoniucci ［6］ 和Fujita ［7］ 等人的研究均认为，梗塞前心绞痛是AMI后造影发现侧枝循环的独立预测指标。Tomodo ［4］ （两组的发生率分别为37%和35%，P=NS）和我们的研究结果与之类似，两组间的侧枝循环并没有差异。我们的研究还表明，梗塞前心绞痛组的患者年龄较大，这与Zahn的报道是一致的 ［5］ ，可能系老年患者血管病变历史较长，其IRA固有病变和狭窄程度相对较重所致。多个试验证实，梗死前心绞痛对接受静脉溶栓的AMI患者具有保护作用 ［1，2］ 。Kloner的研究表明，梗塞前心绞痛组的住院死亡率低，严重心力衰竭和休克的发生率低，同时CK峰值代表的梗塞面积较小，ECG的Q波数目较少。其机理可能与下述因素有关:缺血预适应，侧枝循环，以及自溶和加速开通 ［5］ 。据静脉溶栓的结果，似乎可以推定梗死前心绞痛在急诊PCI治疗的保护作用。Takahashi ［8］ 的小样本研究（n=40）表明，缺乏梗塞前心绞痛是直接PCI术后无复流的强烈预测指标（RR=17.1，P=0.02），进而梗塞前心绞痛与良性预后相关。但Zahn［5］ 根据MIR研究的数据（n=774）进行分析，研究结果表明，无论是48h之内或4周之间的梗塞前心绞痛对住院死亡率，以及死亡、再梗塞和中风的联合终点事件发生率均无影响，没有保护作用。我们的结果也与之类似，虽然心脏超声显示心绞痛组的LVEF值要高于非心绞痛组，但临床心功能和终点事件均无差异。而Tomodo ［4］ 还同时比较了梗塞前心绞痛对静脉溶栓和直接PCI疗效的影响，613例患者分为溶栓组和PCI组，再根据有无梗塞前心绞痛分为两个亚组，结果显示，在溶栓组，心绞痛亚组的院内死亡率、泵衰竭发生率，以及CK峰值较低，而LVEF较高。可在PCI组则见不到这种保护作用，两个亚组的上述指标差异均无显著性。梗塞前心绞痛对两种再灌注方法的影响差异的原因尚未完全明确。Zahn ［5］ 认为，由于梗塞前心绞痛加速溶栓开通可能是其保护作用的最重要机理之一，而在直接PCI高开通率的前提下，这种作用的益处可能有限。Tomodo ［4］ 则认为直接PCI组本身死亡率较低，部分抵销了梗塞前心绞痛的益处，如果继续扩大样本，也许可以会发现这种保护作用的存在。
【参考文献】
1 Andreotti F，Pasceri V，Hackett DR，et al.Preinfarction angina as a pre-dictor of more rapid coronary thrombolysis in patients with acute myocar-dial infarction.N Engl Med，1996，334:7-12.
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3 Lee CW，Hong MK，Lee JH，et al.Determinants and prognositc signifi-cance of spontaneous coronary recanalization in acute myocardial infarc-tion.Am J Cardiol，2001，87:951-954.
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5 Zahn R，Schiele R，Schneider S，et al.Effect of preinfarction angia pec-toris on outcome in patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty（results from the myocardial infarction registry ［MIR］）.Am J Cardiol，2001，87:1-6.
6 Antoniucci D，Valenti R，Moschi G，et al.Relation between preinterven-tion angiographic evidence of coronary collateral circulation and clinical and angiographic outcomes after primary angioplasty of stention for acute myocardial infarction.Am J Cardiol，2002，89:121-125.
7 Fujita M，Nakae I，Kihara Y，et al.Determinant of collateral development in patients with acute myocardial infarction.Clin Cardiol，1999，22:595-599.
8 Takahashi T，Anzai T，Yoshikawa，T，et al.Absence of preinfarction angina is associated with a risk of no-reflow phenomenon after primary coronary angioplasty for a first anterior wall acute myocardial infarction.Int J Cardiol，2000，75:253-260.
（编辑秋 实）
作者单位:454650河南省济源市第二人民医院导管室
河北省邯郸铁路医院心内科