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【摘要】 目的 探讨肺曲霉菌病的临床表现和外科治疗原则及方法。 方法 回顾性总结近五年我科收治的13例病例，分析其临床表现和手术治疗效果。 结果 13例病人中，术前诊断为肺曲霉菌病10例，误诊3例，均行手术切除，病理证实。术后痊愈出院。 结论 该病近来有增多趋势，常需与肺结核、肺脓疡、肺癌、支气管肺炎相鉴别，一旦确诊应积极手术治疗。手术范围应视病变情况而定。
【关键词】 曲霉菌;肺曲霉菌病;外科治疗
The diagnosis and surgical treatment of pulmonary aspergillosis
MOU Zhi-min，GENG Qing，XIE Yuan-cai，et al.
Department of Thoracic Surgery，Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen518036，China
【Abstract】 Objective To study the clinical manifestation and surgical treatment of pulmonary aspergillosis.Meth-ods The thirteen patients with pulmonary aspergillosis in last five years were retrospectively reviewed.Results 10patients were diagnosed and3patients were missed before operation.All patients were proved by pathology after resec-tion.Conclusion The pulmonary aspergillosis is of increasing trend and difficultly cured by medicine.It must be dis-tinguished from pulmonary tuberculosis，lung abcess，lung cancer and bronchial pneumonia.While the diagnosis is definituded，resection could be performed.
【Key words】 aspergillus;pulmonary aspergillosis;surgical treatment
肺曲霉菌病临床上较少见，但近年来由于广谱抗生素，细胞毒药物，免疫抑制剂及肾上腺皮质激素的广泛应用，器官移植，AIDS增加，使该疾病有逐年增多趋势。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组13例中，男9例，女4例;年龄最大58岁，最小25岁，平均41.2岁。临床症状主要为反复咳嗽、咳痰及间断咯血。13例均有咯血表现，其中咯血量<100ml6例，100～500ml5例，>500ml2例。X线胸片表现为斑片状、索条状及结节状高密度阴影，其内常伴有低密度透光区。典型病例可于病灶顶部出现新月形透光区。病灶分布右上肺叶6例，左上肺叶5例，右下肺叶1例，左下肺叶1例。
1.2 诊断和治疗 术前通过痰和纤支镜检查获得细菌学阳性结果6例，有典型影像学改变7例。术前诊断10例，术后病理证实;3例术前诊断为肺结核，术后病理证实为肺曲霉菌病。病理方面:9例无原发病，4例合并有肺部基础病变，其中肺囊肿2例，支气管扩张1例，肺结核1例。手术行局部楔形切除7例，肺叶切除6例。术后给予抗霉菌治疗。
2 结果
13例均经手术和全身性抗霉菌治疗而获得痊愈。其中2例术后出现残腔、局限性霉菌性胸腔积液，经2周左右胸腔引流，胸腔反复冲洗治疗痊愈。术后随访6～12个月，无近期复发。
3 讨论
曲霉菌在自然界分布很广，人类感染曲霉菌途径多为外源性和继发性感染。病原菌绝大部分是烟熏色曲霉菌，少数为黑色曲霉菌、白色曲霉菌和小巢形曲霉菌等。正常健康人吸入曲霉菌可不致病，但若机体抵抗力下降，或原有肺疾病时，则容易发病。近几年来，由于广谱抗生素、细胞毒药物、免疫抑制剂及肾上腺皮质激素的广泛应用，器官移植、AIDS增加，使该病有逐渐增多趋势。该病常继发于支气管扩张、空洞性肺结核、肺囊肿、肺癌、肺脓肿等疾病 ［1］ 。国外文献报道 ［2，3］ 伴有肺原发病者高达65%以上。本组仅为30.8%（4/13）。
由于缺乏典型的临床症状，故诊断上主要依靠影像学和病原学检查。典型X线胸片改变为斑片状、结节状高密度阴影，其内常伴有低密度透光区，位于病灶顶部，呈“新月形”。胸部CT检查常可发现空洞存在，空洞内常可见曲霉菌球存在，且可随体位改变而变化。此为本病特征性改变 ［4］ 。病原学检查是确诊肺曲霉菌病的可靠依据。痰液涂片、支气管肺泡灌洗液涂片、或支气管镜活检均有助于发现病原体。由于曲霉菌的类型不同，机体的反应性不同，病理表现为以下几种类型 ［5］ :（1）侵袭性肺曲霉菌病;（2）寄生性肺曲霉菌病;（3）变态反应性或过敏性肺曲霉菌病;（4）肉芽肿性肺曲霉菌病。本组13例均为非变态反应性或过敏性肺曲霉菌病型。
本组误诊3例病人均有少量间断咯血史，X线胸片上病灶呈斑片状致密阴影，密度不均，其内可见空洞性透光区。术前痰菌检查均未找到结核菌及霉菌，术前均经过长达1年以上的抗结核治疗，效果不佳。手术切除后病理证实为肺曲霉菌病，未见典型结核改变。由于症状和X线胸片改变的不典型，所以常需要和一些咯血、空洞性病变相鉴别如肺结核、支气管扩张、肺囊肿并感染、肺脓肿、肺癌等。治疗上，由于药物很难达到肺部空洞内杀灭曲霉菌，故单纯全身性抗霉菌治疗效果不佳。国外Grestl早在1947年成功地对肺曲霉菌病进行外科手术治疗。1981年Kay ［6］ 等报道了85例肺曲霉菌病的手术和药物治疗效果，表明对此病变手术治疗效果明显优于药物治疗。Garvey ［7］ 等提出肺曲霉菌病的手术指征:（1）有症状的局限性肺曲霉菌病，病情稳定，允许进行手术治疗者;（2）诊断不明确，不能排除恶性肿瘤和其他可治疾病者;（3）切除手术有助于治疗原有肺部基础病变者。我们根据临床实践及综合文献资料，认为应增加（4）对病灶相对局限伴有咯血者，无论咯血量多少，应积极采用手术治疗。这样可以避免病灶的播散及突发致命的大咯血。手术切除局限性病变是治疗肺曲霉菌病的主要方法。切除范围应视病变情况而定，如果病灶（包括空洞）可以通过楔形肺切除解决，就没有必要行肺叶切除，以便更多地保留健康肺组织，减少肺功能损害。本组有7例行肺局部楔形切除，6例因病变较广泛、空洞较大或有两个空洞存在而行肺叶切除。术后辅以全身抗霉菌治疗2～4周，均痊愈出院。
本组2例术后出现肺复张不佳，残腔形成，胸液检查有霉菌生长，给予氟康唑反复冲洗，延迟拔除胸管，2周后肺完全复张，胸液消失，拔管出院。此2例术中均见有胸内广泛的粘连，考虑胸膜腔改变是否为病灶波及所致。因此，手术结束关胸前应用大量生理盐水和氟康唑反复冲洗胸腔，以防霉菌性脓胸形成。胸腔内止血要彻底，术后胸腔引流 管留置时间适当延长 ［8］ 。
总之，对少量反复咯血、X线胸片病灶经治疗无明显变化，且有空洞存在的疑诊肺结核、肺脓肿、肺囊肿并感染等病人，均应想到肺曲霉菌病的可能。对这类病人及不能排除恶性肿瘤的，均应积极采取手术治疗。手术切除病灶（空洞）是一种有效的治疗方法，且预后良好。术中若发现病灶与胸膜腔有粘连，应注意病灶波及，要加强胸膜腔处理，防止术后霉菌性脓胸形成。
【参考文献】
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4 Adil A，Amraoui F，Kadiri R.Role of computed tomography in pul-monary aspergillosis20cases.Presse Med，2001，30（13）:621-625.
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7 Garvey J，Crastnopol P，Weisz D，et al.The surgical treatment of pul-monary aspergillomas.J Thorac Cardiovasc Surg，1977，74:542.
8 顾恺时.胸心外科手术学.第二版.北京:人民卫生出版社，1993，350.
（编辑文 静）
作者单位:518036广东深圳，北京大学深圳医院胸外科