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【摘要】 目的 明确鉴别诊断，避免将瘘管口附近健牙误认为是患牙，对防止医疗差错及医疗意外的发生具有重要意义。 方法 对患有慢性化脓性根尖周炎，瘘管开口发生在牙龈表面位于唇颊侧687颗牙，位于舌腭侧93颗牙，其中发生在牙龈表面瘘管异位开口96颗牙。对患有牙周炎发生牙龈表面瘘管开口136颗牙，进行诊断治疗临床研究。 结果 对不同程度的患牙采取不同的根管治疗术或瘘管通过术，塑化，瘘管搔刮术，消除根管内的感染源，使已破坏的根尖周组织得到重新修复再生、瘘管口消失。 结论 必须通过X线检查结合临床多方面反复检查验证找出瘘管口与患牙的关系，才能做出正确诊断以达治疗成功。
【关键词】 瘘管开口;诊断;治疗
The diagnosis and treatment of the opening of the gum fistula
JIANG Shu-juan.
Department of Stomatology，the People's Hospital of Jilin Province，Changchun130021，China
【Abstract】 Objective To make sure the correctness of the diagnosis，not regarding the healthy tooth near the fis-tula as the infected tooth is of great importance to the prevention of medical mishaps.Methods On the study of pa-tients whose tooth suffers from the supercilious infectious tooth-root，or the fistula opening lying on the surface of the gum numbered678，or the tooth lying on the palate numbered93，and the numbered96at the strange fistula opening of the gum.On the study of the patients who suffer from the periodontitis near the fistula opening on the surface of the gum numbered136.Results Adopt different methods such as the tooth root canal therapy，fistula scraping method，etc.to treat the infected teeth.Conclusion Only with the help of the X-ray check can a correct diagnosis be made to make clear the relationship between the infected tooth and the fistula.
【Key words】 fistula opening;diagnosis;treatment
通常瘘管开口发生在牙龈表面，常常呈粟粒状大小肉芽组织、大多数位于患牙根尖部的唇颊侧，但也有少数开口舌腭侧，并有其规律性，加上相应疾病有其特殊性，认真仔细检查，找出瘘管口与患牙的关系，明确鉴别诊断，避免将瘘管口附近的健牙误认为是患牙，防止医疗意外发生具有重要意义。
1 临床资料
笔者自1999～2004年以来对患有慢性化脓性根尖周炎，瘘管开口发生在牙龈表面，位于唇颊侧根尖1/3，根中1/3，根颈1/3处牙龈上，共687颗牙，位于舌腭侧共93颗牙，其中瘘管开口发生在牙龈表面异位开口96颗牙，瘘管开口大多数远离患牙根尖部，位于邻牙，同侧邻牙远中，甚至间隔一邻牙及中切牙引起对侧切牙唇颊侧根尖1/3，根中1/3，根颈1/3处牙龈上83颗牙，位于舌腭侧13颗牙。
牙周炎发生在牙龈表面的瘘管开口共136颗牙，其中位于患牙唇颊侧根中1/3和根颈1/3为129颗牙，位于舌腭侧7颗牙。
2 结果及讨论
2.1 瘘管开口的明确诊断的临床意义 慢性化脓性根尖周炎的破坏途径经过牙槽骨壁在粘膜或皮下排脓，脓液往往沿着骨质薄弱的部位排出，由于唇颊侧骨壁菲薄，因此，脓液多穿破骨的外侧壁，在牙根唇、颊侧形成脓肿 ［1］ ，破溃开口于根尖部牙龈也可在根颈部牙龈上，X线片显示根侧骨质和根尖周骨质有破坏，瘘管开口位于根尖部牙龈上，也可位于根颈部牙龈上，这时较容易诊断，瘘管形成是由多种情况引起，根据根尖孔的解剖位置，侧副根管存在，可导致瘘管开口异位于邻牙，远离患牙根尖部，位于邻牙，同侧邻牙远中，甚至间隔一邻牙及中切牙引起对侧切牙牙根部牙龈上。其变异较大，可位于根管上1/3，也可位牙髓底，甚至是管间交通支，根尖分歧及根尖分叉 ［2］ 。对于复杂病例，必须对患牙及其邻牙作全面仔细检查，不能只作一二种检查即得出结论，有的检查本身缺乏精确性 ［3］ 。因此，炎症波及邻牙同时也会出现不同程度的侵害，引起不同程度的根尖部的骨质破坏，牙髓冷热检查减弱，牙髓坏死，在治疗病源牙忽视牙髓坏死邻牙，瘘管口也不会消失。所以必须通过X线检查以及结合临床多方面反复检查验证才能做出正确诊断，是否开髓拔牙，避免瘘管口所在部位附近邻牙健牙当作患牙的差错出现。
牙周病及慢性化脓性根尖周病，大多数病例鉴别诊断较容易，临床上牙周病引起瘘管开口多见根中部牙龈上，根尖部少见。慢性化脓性根尖周病瘘管口多见，根尖部、根中部少见，但有时根尖脓肿可以穿过牙槽骨而到牙周组织或沿着牙龈的侧面扩散到缘龈形成脓肿，破溃形成瘘管，这就需要我们仔细检查分析，脓肿发生的情况，脓肿与牙周袋的关系，探测脓肿的位置，探查瘘管深度和方向，检查病牙是否死髓，这时X光检查根尖牙槽骨明显破坏透明度增强呈暗影。在同一部位，还有时牙龈瘘管开口二者都可以引起，病源牙同时有不同程度牙周病临床症状又有牙髓炎根尖炎的临床症状，这就需要我们认真全面检查，反复验证必须进行辅助X线片检查。病源牙是否引起牙髓牙周综合征;X线片显示牙颈部呈范围较宽的稀疏区，向根尖方向变窄。检查牙周病在牙龈上出现的瘘管开口，瘘管开口位于牙龈根中部，牙龈根尖部少见。同时要检查患牙牙髓情况，如果牙髓已坏死，在治疗牙周病时而忽视对牙髓已坏死的患牙的根管治疗，瘘管开口也不会消失。同样，在治疗慢性化脓性根尖周炎对慢性化脓性根尖周炎引导起的牙周病的治疗也不能忽视。
2.2 牙龈瘘管的治疗 对单根牙我们采用根管治疗术或瘘管通过术，对畅通的多根牙作完善根管治疗术，常用丁香油氧化锌糊剂，加牙胶尖充填，用糊剂将洞口封满，同时X线检查充填剂必须达到与根管壁紧密贴合，无空隙，糊剂充满根尖孔，对根尖有病变感染的根管，使糊剂少许超出根尖孔以便在愈合过程中刺激炎症吸收，激发骨质修复，根管超填后也常常引起局部肿胀疼痛，我们采用预防措施抗炎治疗，超短波治疗。在治疗过程中，有时我们发现多根牙个别根管狭窄、弯曲或不畅通，根尖又存在病变，这样就给根管治疗术带来了困难，根管充填不满，组织液的潴留就会成为再感染的来源，不利于修复并可导致病变扩大，治疗失败。我们对弯曲狭窄或不完全畅通根管采取塑化治疗，由于塑化液不但可以将感染物质和残髓组织固定包埋于根管中，凝固后能起到充填主根管及侧支根管和封闭牙本质小管，保持长期消毒作用，消除根尖病变，破坏组织得到重新修复性再生，瘘管消失。在治疗中我们发现多根牙颊侧根部牙龈上出现瘘管口，但颊侧根管弯曲狭窄或不完全畅通而腭侧根管畅通，我们分别采取颊侧根管做塑化治疗，腭侧采取根管治疗术，瘘管开口也会消失。对于腭侧病变所引起的瘘管也不要放弃治疗，经过对病源牙完善的根管治疗，对位于邻牙牙龈上的瘘管或患牙根颈1/3处的瘘管也会消失。在治疗原发病源牙同时不要忽视对邻牙的检查治疗，尤其邻牙根尖骨质出现稀疏区，牙髓坏死，必须同时做根管治疗，一旦忽视瘘管口也不会消失。
牙周病引起牙龈瘘管口，根据牙松动度，咬、牙槽骨吸收以及邻牙健康状况，确定拔牙还是保留牙，对保留牙治疗，除了常规上下刮治术、调、根据具体情况选择牙周病手术方法，在治疗牙周病同时对牙周病引起牙体病也不能忽视对牙体病的治疗，牙髓已坏死，确定保留患牙，首先要做根管治疗术，消除根尖病变根管内的感染源以防止根尖组织遭到进一步的破坏，以及使已破坏的根尖组织得到重新修复再生，瘘管口才能得到闭锁。同样，在治疗慢性化脓性根尖周炎时也不能忽视对慢性化脓性根尖周炎引起的牙周病。
根分叉处副根管的发生率较高，再加上牙本质小管穿透性增加，牙髓感染和炎症常可由直接侵袭牙周组织，引起牙周炎。对病变发生在根分叉处，瘘管开口位于龈中部位也不要放弃治疗，经根管治疗术后，搔刮瘘管涂碘甘油效果显佳，瘘管也可消失。
对单根牙、根尖囊肿0.5cm×0.5cm以下。5例囊肿，局限患牙根尖、未波及其它邻牙，牙龈根尖1/3出现瘘管口，经过氧化锌加牙膜尖根充超少许糊剂病变得到消失，瘘管口闭锁。
3 结论
根据化脓性炎症破坏途径，按其瘘管开口形成的规律性加上相应疾病特征，通过X线检查，是容易诊断，但对复杂病例按其特殊性，根据根尖孔的解剖位置及侧副根管的存在是导致异位瘘管口主要因素。根尖周炎不典型特征虽属少见。但提示医生在主诉检查，不能导致诊断时 ［4］ ，不能单凭一、二项检查就作出决定是否开髓拔牙，必须通过X线检查结合临床多方面检查反复验证，才能做出正确诊断，找出瘘管与患牙的关系。避免将瘘管口所在部位附近邻牙健牙当作患牙差错出现。对不同程度患牙采取不同的根管治疗术或瘘管通过术、塑化、瘘管搔刮术，消除根管内的感染源，根尖病变防止根尖组织遭到进一步破坏，以及使已破坏的根尖周组织得到重新修复再生，瘘管消失，以达治疗成功。
【参考文献】
1 四川医学院.口腔内科学，成都:四川人民出版社，1997，85-146.
2 王晓仪.现代根管治疗学，北京:人民卫生出版社，2001，14-17.
3 唐寄萍，赵静娟，沈于海.牙龈窦道的检查和治疗.牙体、牙髓、牙周病学杂志，1999，9（1）:76-77.
4 王湘琦，吴士英.牙髓炎及根尖炎不典型体征分析.口腔医学，2003，23（2）:117-118.
（编辑:秋 实）
作者单位:130021吉林长春，吉林省人民医院口腔科