全方位推行临床药学服务

　　长期以来，我国医院药学的模式是以抓好药品管理为目标，以窗口配发为起点，以保障供给为终点的被动模式 ［1］ 。这种僵化的模式严重的制约了医院药学的发展，在21世纪的今天，愈发显示出其落后性。因此，围绕“以病人为中心”的新医疗模式，医院药学必须打破“以满足临床用药为中心”的工作局限，全面转向“以病人为中心”，提供全方位的临床药学服务。    

　　1 临床药学及临床药学服务      

　　 临床药学最早是于20世纪五、六十年代在美国建立的，它是药师联系临床、探讨药物的应用规律、促进临床用药合理化的一门药学分支学科。临床药学在美国经过数十年的发展，已形成了完整的药学博士培养和临床药学实践培养制度 ［2］ 。临床药师的工作范围已由医院内逐步扩展到整个卫生健康系统，临床药师就近为患者提供咨询服务、参与用药决策、提供药品和用药知识，监护用药后的疗效、不良反应和药物相互作用、加强用药的合理性。通过药师直接参与静脉注射药物的配制，保证了药物的的安全和有效，静脉药物的配制工作已经成为临床药学的重要组成部分。由此发展而来的临床药学服务，是以患者为中心的全方位服务，以推动社会用药的合理性，提高人们的健康水平，降低卫生资源的消耗为目的 ［2］ 。    

　　2 我国的现状及开展临床药学服务的必要性    

　　我国传统和现代医学长期以来形成了医师在诊断和治疗中的地位，药学研究着重于药物本身，如药物的处方筛选、制备工艺、质量标准等，而将药物的合理应用、用药后疗效、不良反应和药物相互作用的监护、保证药品安全，有效等一系列的工作都交给了医师，而静脉药物的配制工作则交给了护士。医院里的药师面对患者的形式基本上就是发药、抓药。药师照方装好药-核对-交代服法及用量-工作结束。   

　　对临床医师而言，职责是治病、救命。在使用药物时，首先考虑的是药物的治疗作用，不可能有那么多的时间和精力去琢磨药物的合理应用、药物的不良反应和药物相互作用等问题，而这些问题导致的药源性疾病，也是事关病人切身利益，非常重要的问题。那么，这部分工作就应该由药师协助完成。   

　　对于护士来说，各种护理工作非常繁忙，不可能去一一阅读每一种药物的说明书，做静脉药物的配制时一般按照一张大的药物配伍禁忌表或药品的瓶签去做，不能配伍使用通常理解为不能将这几种药混在一起使用。这样来理解在一般情况下不会出问题，但也有例外。如喹诺酮类药物输液剂的瓶签上注明“不宜与其它药物配伍使用”，那么，在有几种药物需要输液时，护士会先输喹诺酮类，再输其它药，或先输其它药，再输喹诺酮类。但有时在两种药物衔接时，输液管里会出现细小的结晶。特别是喹诺酮类注射剂与丹参注射剂衔接，会出现棕色沉淀物。虽然丹参注射剂瓶签上注明“一般不宜与其它药物配伍使用”，但药品说明书的注意事项里分明写着“不得与喹诺酮类注射剂衔接使用，否则输液管中会出现棕色沉淀物。”幸好输液器下部有终端过滤器，否则后果就不堪设想了。而如果这部分工作有药师的参与，就会避免此类情况的发生。   

　　由于不懂药，再加上药品说明书不能面面俱到，用药对于病人来说，问题就更多了。比如阿莫西林颗粒剂，药品说明书中只讲可与食物同服，但未说明此药不耐高温，有病人就用开水冲服，或加在热奶或热粥中服用，结果使药物失效，延误病情。由于多次看病，家家都会有存药，有时病了嫌去医院费事，就会自己服药。由于没有提供正确用药的途径，自己服药往往会有问题。如把抗生素和活性乳酸菌素片同服，活性乳酸杆菌素片就没用了。“速抑型”抗生素和“速杀型”抗生素同时使用，没有注意给药顺序，以致效果比单用还差 ［3］ 。  

　　 因此，必须要将医师、护士和药师结合起来，才能将药物治疗这一块做好。    

　　3 全方位推行临床药学服务    

　　3.1 改变目前门、急诊药房配、发药的模式 由“一收一发”改变为专人配药和专人发药，发药窗口的药剂师重点对病人进行用药指导和回答病人对用药问题的咨询，特别是有时会被医师疏漏的对药物使用的详细交代。如很多一天只服一次的药，服药时间是有讲究的。如抗抑郁药多虑平，会使人兴奋，难以入睡，应嘱病人在早晨服用 ［4］ 。还有一些   

　　对胃肠道有刺激性的药物如甲硝唑，应嘱病人在餐中或餐 后服用 ［5］ 。此外，还应对药品的禁忌证、老年患者、孕妇、哺乳期及婴幼儿用药有关问题，心、肝、肾功能不全者用药注意事项，药物潜在的不良反应及配伍用药的相互作用，药品存储及有效期，中毒急救等有关问题进行咨询解答与教育。咨询的内容涉及到各类药物方方面面，药师要不断的学习新知识、新技术、了解常见病、多发病的特点，以便为病人服务。   

　　3.2 开设OTC药房，设立敞开式、货架式的经营模式 病人有小病时，就不必去挂号、候诊、反复的排队耽误时间，可以到OTC药房，从药剂师那里得到高质量的、快捷的用药服务。药师在了解病人的病情、既往用药史后，给病人提供比较合适的药物介绍，指导病人合理的选药，科学的用药。3.3 改变病房中心药房由护士配发药的现状 由药剂师全面负责病房药品的配发工作。药师面对患者提供药学咨询、答疑、收集药物的不良反应和药物相互作用等反映，为临床医师提供合理用药的建议。   

　　3.4 建立静脉药物配置中心 在洁净的环境中，在标准操作规程的指导下，为门诊和病区提供细胞毒性药物、抗生素、全静脉营养液及普通输液的配制服务 ［6］ 。保证药液的无菌性，减少微粒的污染，及时发现不合理处方，及时协助医师修正，以保证用药的安全。   

　　3.5 全面促进临床药师参与治疗决策 临床治愈率的高、低，在很大程度上取决于药物治疗的科学性和合理性，这属于药师的职责。药师深入临床，参与药物治疗，收集药学信息，开展药物利用的研究，这是临床药学最基本、最重要的工作。要开展上述工作，药师必须深入临床，参与查房、会诊、抢救、病案讨论等临床医师的具体工作，帮助临床医师选择治疗药物，指导合理用药。从用药品种、给药方式、给药剂量、联合用药、掌握病人的用药史、用药后的不良反应、血药浓度监测等方面降低药品不良反应的发生率。   

　　这样一来，对药师知识面的要求就大大提高了，要求药师既要懂药，又要懂医才行。在美国，已经形成了完整的临床药学博士培养和临床药学实践培训制度，美国的临床药师是6年的大学教育加2年的临床实践培训，经过这样的系统训练，他们具有与医、护人员，患者交流的知识，具有参与临床诊治和药物治疗的能力。在我国，目前情况来看，这方面人才还比较缺乏。绝大多数的药师都是传统药学教育培养出来的，欠缺临床医学方面的理论知识，更缺乏临床医学的实践经验，不具备参与治疗决策的能力，这种局面极大的束缚了临床药学工作的开展。可能的解决方法如下:一个方法是引进本科阶段学医，研究生阶段学药或本科阶段学药，研究生阶段学医的博士或硕士，由他们牵头，进行工作。这种方法的好处在于可使临床药学工作很快的开展起来。另一个方法是对现有药师进行培训，在其掌握了一定的医学理论知识，获取了一定的临床医学的实践经验后，开展临床药学工作。这种方法的缺点就是比较慢。    

　　4 小结

　　 当药师做好了充分准备，临床药学工作就可以开展了。诸如:（1）建立病人的用药档案，可先从住院病人做起，掌握病人的既往用药史、用药后的不良反应史，全面了解病人是否存在影响药物使用的因素，为合理用药提供依据。（2）经常下病房，参加查房以了解病人的用药方案、用药效果及不良反应，掌握病人的用药情况，及时处理用药中发生的问题。并解答医护人员的用药咨询，为医师用药当好参谋 ［7，8］ 。（3）参加疑难病历的会诊，发挥自己对药物的化学结构、理化性质、作用特点、不良反应等比较熟悉的优势，协助临床搞好合理用药 ［8］ 。（4）根据临床需要，对一些使用后个体差异较大的药物进行血药浓度的监测，协助临床医师设计个性化的治疗方案 ［9，10］ 。（5）与医师合作，对新药进行疗效观察和对比研究。主动下临床收集药物不良反应，将监察重点放到新药上，参与新药的再评价和新药管理 ［11，12］ 。 

　　【参考文献】    

　　1 同剂中.21世纪我国医院药剂科的发展趋势.中国药房，1999，10（3）:144.   

　　2 胡晋中.美国的医院药学.上海:第二军医大学出版社，1997，7.3 何礼贤.繁殖期杀菌类与快速抑菌类抗生素联合应用是否都会出现拮抗作用.中华结核和呼吸杂志，2002，25（12）:712-713.   

　　4 李连瑞.抗抑郁药的过去，现在与未来.天津医药，2003，15（3）:62-63.   

　　5 麦活棠.开展用药咨询工作的体会.广东药学，2001，11（2）:50.6 王彬.浅谈国外药房静脉输注药物混合服务.药学实践杂志，2000，18（4）:247.   

　　7 陈泰昌.开展药物咨询，协助临床合理用药.中国药事，1995，9（5）:289.   

　　8 唐荣福.我院临床药师的实践.中国药学杂志，1995，30（2）:95.9 高世嘉.药学发展的新阶段-药师监护.中国药学杂志，1995，30（2）:97.   

　　10 宋钟娟.药师下临床的工作及体会.药学情报通讯，1994，12（2）:71.   

　　11 翁海满.药师在现代药物治疗中所起的作用.中国药业，1999，8（5）:57.   

　　12 施毅.罗噻嗪治疗细菌性感染的临床观察.金陵医院学报，1996，3:208.    

　　作者单位:553001贵州省六盘水市水城矿业集团总医院药剂科

　　（编辑:海 涛）