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【摘要】 目的 探讨脑室-腹腔分流阻塞的原因，减少发生，提高临床疗效。 方法 分析总结28例脑室-腹腔分流术后的阻塞因素。 结果 阻塞原因:20例分流管阻塞，4例感染，4例低颅压。27例二次手术成功，1例失败。 结论 分流管阻塞是首位因素。手术时分流管选择，手术过程规范、严格无菌技术可减少发生阻塞。
【关键词】 脑室-腹腔分流术;脑积水;阻塞
我科于1990年1月～2004年12月共收治各类脑积水133例。均采用脑室-腹腔分流术治疗，其中28例在复诊时，出现脑积水而行二次手术更换分流管。其中1例在1年内4次更换新管。总结其可能主要原因，分流内阻塞占82%（23例）现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组28例，男19例，女9例。年龄5～78岁，平均31.4岁。梗阻性脑积水12例，其中先天性8例，肿物性3例。炎症性1例。交通脑积水16例，其中:外伤性10例，先天性6例。
1.2 手术情况 本组28例病人第一次手术，使用美国、法国进口分流装置，进行脑室-腹腔分流术。每例术前测脑脊液压力，选择高、中、低压分流装置。分流装置安放在后侧脑室枕角。直切口长6～7cm。脑室端带针芯穿入，长度在4～7cm。平均5cm。脑室管安放成功后，每例都留取脑脊液1～2ml化验，均正常。而且无色无沉淀，保证分流管通畅。分流泵安放在枕部皮下，远端经皮下隧道，经右颈部，胸前达剑突下，经腹部正中小切口进入腹腔。腹腔游离端长度20～30cm。常规抗生素治疗3天，1周拆线。复查CT，脑室缩小，分流管通畅。临床症状消失或明显改善而出院。
1.3 第二次手术 发生在第一次手术分流术后4～8年间。第二次手术均在原来基础上重新更换新管。考虑为炎性病变者给予抗生素治疗1周以上。脑脊液化验正常后换管。有2例先行外引流3周后换管。
2 结果
28例病人均有不同程度临床症状:CT复查出现脑室扩大，同第一次手术时的情况，部分比第一次扩大明显。经影像信息资料和手术更换分流管时情况分析，分流失败原因有20例分流管阻塞。4例感染，4例低颅压。27例二次手术后成功，1例病人在1年时间内换管4次均失败。此例病人，11年前有外伤昏迷史，在乡镇医院治疗，6年后出现脑积水，行脑室-腹腔分流术。术后恢复顺利。2004年春出现头痛症状，CT检查示分流管阻塞，脑室重度扩大。第一次更换分流管，术后2周病愈出院。2月后出现呕吐无力复诊。CT示:第四脑室以上明显扩大。磁共振检查未发现后颅窝及上颈段占位病变。行二次换管出院。2月余后又有同样症状来院，转上级医院治疗。第三次换管后，保持3月失败。第四次分流管安放在左侧，双侧置分流管均失败。最终在我科行外引流，因家中经济无能力继续治疗放弃。此病人在本院换管二次，均留取脑脊液化验正常。
3 讨论
分流管阻塞是分流失败的首位原因，近端管阻塞较远端管阻塞多见，文献报道59.4% ［1］ 。本组28例中有20例，占71.43%，近端阻塞16例，远端阻塞4例。发生在术后4～8年，其中1例术后2个月，平均5.2年，脑室端阻塞常见原因:脑组织、血块或细胞蛋白成份沉淀。安放时带芯导入侧脑室，放脑脊液不要过多，清亮即可。同时留取2ml化验。脑室内长3～4cm为宜。尽可能一次成功。操作轻巧。方向、力度、长度准确，可避免近端分流管阻塞。远期近端阻塞，也可出现在分流阀处。多因重度脑积水，分流术后，脑皮层塌陷，短期内脑膨胀复位慢，出现双额、颞、顶硬膜下积液。在头部运动不协调，生成慢性硬膜下出血，而至分流管阻塞。本组有8例阻塞前出现硬膜下积液，而后出血形成慢性硬膜下血肿，行钻孔引流术后1～3年后阻塞。考虑为脑脊液中血细胞成份，蛋白沉淀而发现阻塞。有6例为脑外伤后颅内血肿术后发现脑积水，分流术后阻塞。均有额、颞部脑损伤软化灶存在，或脑室穿通改变，破碎脑组织沉淀致分流管内阻塞。远端管阻塞常因大网膜包裹管端口周围炎症，异物反应造成。腹腔脏器排列复杂，加之呼吸体位变化，运动因素的影响，大网膜对异物有很强的趋势性和包裹性，而发生阻塞 ［1］ 。置入腹腔端分流管后长度为25～30cm为宜。远端多打几个侧孔。而且尽可能放置于肝脏膈面，与肝圆韧带固定。减少阻塞发生。
术后感染是比较重的并发症，它出现在颅内感染，分流管皮下感染，腹腔感染。文献报道发生率在31.3% ［1］ 。本组4例，占14.3%，颅内感染1例，皮下通道感染1例，腹腔感染1例。术后感染常在近期发现。引起的因素有:原有颅内或腹腔内有不明显的炎症，营养状况差，抵抗力低或有明显的异物反应，反应强烈。本组1例在1年内更换分流管4次，每次均在1.5～2个月时发生阻塞。4次均特别注意无菌技术，而且术前状况均无发热，白细胞升高。脑脊液化验均正常。术前、中、后均应用抗生素。失败原因考虑为强烈异物反应。增强病人营养状况、抵抗力。可减少或避免术后感染。一旦出现感染，及早拔除分流管，全身抗生素治疗。另外分流阀处的虹吸阀，挤压要适度，感觉分流管通畅即可。不可过度挤压，而损坏虹吸阀发生分流管阻塞。
【参考文献】
1 白雪卿，康玉铸，闫晨光，等.脑室-腹腔分流术失败32例原因分析.中国微侵袭神经外科杂志，2004，9（12）:567.
作者单位:030800山西晋中，晋中市第二人民医院
（编辑:秋 实）