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【摘要】 目的 评价纵行带蒂包皮皮瓣作为尿道重建材料在修复尿道下裂的可行性及效果。 方法 采用纵行带蒂包皮皮瓣尿道成形术矫治先天性尿道下裂21例，其中阴茎型14例，阴囊型7例。 结果 20例重建尿道成活，外形接近正常。 结论 该术式具有并发症少，外形接近正常等优点，值得临床推广应用。
【关键词】 尿道下裂;包皮皮瓣;尿道成形术
Prepuce vertical flap one-stage urethroplasty for children's hypospadias
ZHOU Wen-feng，XIA Qiang.
Shuangshui Health Center，Xinhui Division，Jiangmen City，Guangdong529153，China
【Abstract】 Objective To investigate the possibility and effect of prepuce vertical flap one-stage urethroplasty in treating children's hypospadias.Methods 21cases congenital hypospadias were treated by using prepuce vertical flap one-stage urethroplasty（14cases of penis type，and7cases of penoscrotal type）.Results 20cases operations were successful and had normal-appearing.Conclusion With its low complication rate and normal-appearing，prepuce vertical flap one-stage urethroplasty is a kind of practical operation for children's hypospadias.
【Key words】 hypospadias;prepuce vertical flap;urethroplasty
先天性尿道下裂是泌尿外科常见的先天性畸形 ［1］ ，其手术治疗方式繁多，目前多主张一期手术完成，其重建尿道取材有阴囊中隔皮瓣、游离膀胱黏膜、弧形或横行包皮皮瓣等，均存在并发症多，术后阴茎不美观等缺陷 ［2］ 。自1997年我们应用纵行带蒂包皮皮瓣尿道成形术一期矫治尿道下裂21例，随访至今，效果满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组21例，年龄11个月～12岁，平均6.5岁。阴茎型14例，阴茎阴囊型7例，均伴明显阴茎下弯。1.2 手术方法 （1）按文献 ［3］ 介绍的方法矫正阴茎下弯畸形;（2）纵行带蒂包皮皮瓣尿道成形:缝合牵引展平背侧包皮，在包皮深层与白膜外游离至根部，设计一纵形正中长方形皮瓣，长为尿道口至阴茎头的距离，宽以能包绕F 8～12 硅胶导尿管为度，约1.5cm。全层切开皮瓣的纵向两条边，近侧端在真皮下游离至足够长度，保留血管蒂完整，在蒂的中部无血管区正中纵形剪一洞，分开，将阴茎头自此穿出，使皮瓣转移至阴茎腹侧，皮瓣系膜面对外，其近侧缘对尿道口，先用7-0可吸收肠线于尿道腔内吻合皮瓣近侧缘与尿道外口（即线结打在尿道腔内），自尿道口向膀胱内插入F 8-12 硅胶导尿管，与其并行向尿道内插入一硬膜外导管，超过吻合口2.0cm，用7-0可吸收肠线间断或连接对边缝合形成皮管，远侧端经阴茎头下隧道穿出与其皮肤吻合，并用肠线将导尿管及硬膜外导管固定于新尿道外口，勿使脱出。将重建尿道与白膜组织固定数针，勿损伤血管蒂，用剩余包皮常规覆盖创面，7-0可吸收肠线缝合皮肤。（3）耻骨上膀胱穿刺造瘘，尿液转流;（4）术后处理:①适当加压包扎;②常规抗炎;③术后口服雌激素10d;④每日用庆大霉素（8万U稀释至10ml）自硬膜外管冲洗尿道，并由后向前挤压会阴阴囊部尿道，清除尿道分泌物;⑤术后10d拔尿道支架管，并夹闭膀胱造瘘管，如排尿无异常，3d后拔造瘘管。
2 结果
全部病例均或随访，随访时间6～36个月，重建尿道均成活，阴茎外型接近常态，无一例侧弯。阴茎头下瘘1例，因不影响排尿及美观，未再处理。阴茎腹侧皮肤坏死1例，经换药后愈合，治愈出院。本组无一例吻合口和尿道外口狭窄，手术成功率为95.2%。
3 讨论
先天性尿道下裂发病率约为1/300 ［4］ 。Duckett主张手术年龄在6个月～2岁之间，他推荐利用包皮成形尿道，取材容易，效果良好。过去曾认为年龄越大，成功率越高。实践证明，只要处理得当，小儿伤口更易愈合，发生感染的机会亦较少。本组近50%的患儿手术年龄在3岁以内，最小者仅8个月，无一例伤口裂开。我们认为，一期修复尿道应首选包皮替代，包皮无毛而弹性好，愈合后瘢痕少。万一失败，仍可再作改良Denis-Browne术，或用膀胱粘膜代尿道。
尿道下裂手术要求:（1）尿道和尿道外口成形，（2）阴茎头成形;（3）阴茎伸直;（4）阴茎皮肤成形;（5）阴囊整形。要达到上述5个要求，既要根据患者不同情况选择合适的术式，也要根据术者技术的熟练程度来加以选择。
根据解剖学，包皮深浅层间为主要血管走行区，其血供呈纵行分布，且正中有主要动脉及伴行回流静脉。本术式符合解剖学要求，皮瓣血供好，存活率及抗感染力比游离皮瓣、膀胱黏膜等强;包皮皮瓣无毛，抗尿液能力强 ［5］ ;尿道下裂患者阴茎背侧包皮过多，取材方便。根据我们体会，切取4cm左右皮瓣，不会导致覆盖创面之包皮欠缺。较阴囊中隔皮瓣有明显优点 ［6］ 。
本术式中用以覆盖腹侧创面的包皮两翼均保留丰富的皮下组织，在缝合覆盖腹侧创面时血供良好，而横行或弧形包皮皮瓣此处皮肤皮下组织缺乏，导致皮肤坏死而增加发生吻合口瘘的机会。
术中皮瓣转移至腹侧时，两侧之蒂系膜长短一致，拉力基本均等，且作用力位与同一平面，不会发生阴茎侧弯或阴茎轴扭转，外形美观。
尿道内置硬膜外导管，定时用抗生素药液冲洗，可减少感染机会;选择肠线缝合皮肤，组织反应小，可不拆线，减少了患者痛苦以及发生尿瘘的机会 ［7］ 。本组1例发生阴茎头下瘘，分析与术中阴茎头下系带处皮肤保留过少有关（仅0.3cm）。
尿道下裂修补术后常见的并发症是术后出血、感染、尿瘘、伤口裂开、尿道口和吻合口狭窄等。术后阴茎勃起常导致出血，因此，即使是幼儿，我们仍给予适当的镇静剂和雌激素。防止感染的措施包括皮肤准备，手术前后有效抗生素的应用，术中精细操作，术后严格护理，及时更换敷料。
发生尿瘘原因，我们认为与感染和不可靠之尿流转向有关，
主张耻骨上作微小切口行膀胱造瘘，以确保尿流转向;试行排尿前尿扩一次，以疏通尿道，减少分泌物堵塞。
【参考文献】
1 黄澄如.小儿泌尿外科.济南:山东科学技术出版社，1997，180- 182.
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7 董德欣，岑松，刘元晓，等.手术治疗尿道下裂12年回顾.中华男 科学，2002，8（6）:422-424.
作者单位:
1 529153广东江门，江门市新会区双水中心卫生院
2 529000广东江门，江门市人民医院
（编辑:秋 实）