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术后镇痛10年后的质量控制探讨:1168例回顾性研究

来源:中华医学研究杂志
摘要:【摘要】目的了解术后镇痛的现状,探讨术后镇痛的质量控制问题。方法回顾近3个月1168例术后镇痛所采用的镇痛方法和预防术后恶心呕吐的方法,了解镇痛效果和副作用的发生情况,并分析影响镇痛效果和副作用发生率的有关因素,患者的满意度情况。结果90%采用了连续硬膜外镇痛法,配方主要是小剂量吗啡复合低浓度布比卡......

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  【摘要】 目的  了解术后镇痛的现状,探讨术后镇痛的质量控制问题。 方法  回顾近3个月1168例术后镇痛所采用的镇痛方法和预防术后恶心呕吐的方法,了解镇痛效果和副作用的发生情况,并分析影响镇痛效果和副作用发生率的有关因素,患者的满意度情况。 结果  90%采用了连续硬膜外镇痛法,配方主要是小剂量吗啡复合低浓度布比卡因或罗比卡因,静脉镇痛主要采用吗啡复合氯诺昔康。预防术后恶心呕吐(PONV)的方法有5-HT 3 受体拮抗剂(昂丹司琼或阿扎司琼),氟哌啶,地塞米松等,单用或复合应用。连续硬膜外镇痛需要补救镇痛者约5%,静脉镇痛补救镇痛者约10%。PONV总体发生率低,妇科开腹手术低至20%,女性非妇科手术低至10%,剖宫产术低至1%,使用氟哌啶使妇科手术PONV降低约50%。1例高龄患者出现血氧饱和度下降至82%,经停药、吸氧等处理好转。硬膜外导管脱落0.5%。瘙痒、头晕等并发症小于5%。通过补救镇痛,及时处理并发症,患者满意度在90%以上。 结论  硬膜外镇痛方法效果优于静脉镇痛方法,适度镇痛,减少镇痛药量,增加安全性,重视PONV的预防,及时处理镇痛不足和副作用,从而提高患者的满意度,是术后镇痛质量控制的可行的理念和方法。    

  【关键词】  术后镇痛;术后恶心呕吐;质量控制

  Quality control of postoperative analgesia after ten years experience:A retrospec-tive study of1168cases     

  MO Li-qiu,HUANGWen-qi,SUN Lai-bao,et al.

  Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of Sun-yet Sen University,Guangzhou510080,China   

  【Abstract】 Objective To investigate the current status of postoperative analgesia,to explore the quality control of postoperative analgesia.Methods Retrospective study of1168cases of postoperative analgesia,the methods of the analgesia and the methods of prevention of postoperative nausea and vomiting(PONV)were recorded,the effects of analgesia and related complication were recorded.Factors that affect the effects of analgesia and complication were an-alyzed.Satisfaction of the patients was recorded.Results 90%of the methods of analgesia were continuous epidural analgesia(CEA)with low dose of morphine combined with low concentration of bupivacaine or ropivacaine.The most common ways of continuous intravenous postoperative analgesia(CIA)was the combination of morphine and lornoxi-cam.The5-HT 3 antagonist(Ondansetron or Azasetron),droperidol,dexamethasone were used singly or in combina-tion for the prevention of PONV.Rescue analgesia was required in only5%of CEA,While up to10%of CIA need rescue analgesia.The overall incidence of PONVwas lower than10%,with gynecologic surgery near20%(The com-bine use of5-HT 3 anagonist for prevention of PONV in gynecologic surgery reduced the incidence to10%),female of non-gynecologic surgery only10%,cesarean less than1%,male of any kinds of surgery less than5%.One pa-tient developed low oxygenation with SpO 2 decreased to82%,given oxygen become normal.Itching,dizziness lower than5%.Detachment of epidural tube occurred in near0.5%.Through rescue analgesia and on time treatment of ad-verse effects,patients'satisfaction rate was high,no sue happened.Conclusion Continuous epidural analgesia is better than continuous intravenous analgesia.Low dose of analgesics with acceptable analgesic effects and prevention of PONVwith effective drug combination,improve the safe,reduce the adverse effects,may lead to high patients sat-isfaction.This may be a good quality control of postoperative analgesia in Chinese.   

  【Key words】 postoperative analgesia;postoperative nausea and vomiting;quality control      

  术后镇痛具有重要意义,如何提高镇痛质量,即镇痛效果满意,副作用低,满意度高,是术后镇痛的质量控制目标。术后镇痛在我国广泛开展已有10多年,麻醉医生,疼痛医生对急性痛的处理已相当熟悉,已积累了丰富的经验。不同国家,不同地区,不同医疗中心、医院,均有各自的经验和方法。广州中山大学附属第一医院开展术后镇痛已有10余年,镇痛总例数已超过3万例,镇痛方法不断改进,镇痛思路与副作用的防范不断改进。为进一步了解我院术后镇痛的现状,我们抽查3个月(2004年10月1日~2005年1月31日)术后镇痛效果与副作用的发生情况,并探讨质量控制的目标和方法。

  1 资料与方法    

  患者年龄20~80岁,性别不限,手术种类包括胸科、腹部、四肢等所有需要术后镇痛的手术。镇痛方法有连续硬膜外镇痛、静脉持续镇痛、背景输注+PCA模式。硬膜外镇痛配方为吗啡复合低浓度长效局麻药,局麻药为0.1%~0.125%布比卡因或罗哌卡因。吗啡用量,胸科和上腹部手术4~6mg/d,下腹部及下肢手术2~4mg/d,少数用曲马多400~600mg/d,基本不使用芬太尼。术后恶心呕吐(PONV)的预防:术中单次使用昂丹司琼(枢丹8mg)或阿扎司琼(万维10mg),部分患者加用地塞米松5~10mg,妇科手术病例部分患者加用氟哌啶1~1.5mg/d。静脉镇痛配方为:(1)吗啡+NSAIDS,用于胸科、腹部、头颈部手术,首量为吗啡3~5mg+氯诺昔康(可塞风)8mg,维持为吗啡6~10mg+氯诺昔康16~24mg/d;(2)芬太尼+NSAIDS,用于头颈、胸壁手术,术中用足量芬太尼+氯诺昔康8mg,术后送复苏室,根据情况追加芬太尼,使患者离开复苏室无疼痛和烦躁,维持用量为芬太尼0.3~0.4mg+氯诺昔康16~24mg/d;(3)曲马多,用于中度以下疼痛的手术:首量2mg/kg,维持400~600mg/d。PONV的预防方法与硬膜外镇痛相似。镇痛时间为24~72h。术后每天有一位专职医生查房1~2次,如有问题则及时处理,查房医生每周更换一次。所有全麻手术术后吸氧24h以上。观察项目包括生命体征、镇痛评分、镇静评分、PONV、瘙痒、头晕等副作用的发生情况。镇痛不足给予芬太尼50μg静注,或肌注哌替定1mg/kg,PONV予甲氧氯普胺(灭吐灵)10mg肌注,或阿扎司琼8mg。    

  2 结果    

  3个月术后镇痛总例数有1168例。连续硬膜外镇痛方法占90%以上。镇痛方法,效果及主要副作用情况见表1。需要补救镇痛妇科手术约5%,而其他手术约10%。头晕、瘙痒在不同手术种类差别不大,总体发生率很低。恶心呕吐在剖宫产术后镇痛发生率最低,其次是男性病人,女性非妇科手术恶心呕吐发生率仅为妇科开腹手术的一半。联合应用氟哌啶预防妇科开腹手术PONV,效果好,使恶心呕吐进一步下降约50%,而未见发生锥体外系等并发症,见表2。血氧饱和度低至82%有1例(80岁,硬膜外吗啡镇痛,未使用氟哌啶),吸氧好转,无呼吸抑制发生。无严重低血压发生。无一例患者镇静程度至呼唤不能睁眼。硬膜外导管脱落发生率为0.5%。

  表1 镇痛效果及其副作用(略)

  注: * CEA,连续硬膜外镇痛; ** CEA/CIA,连续硬膜外镇痛或连续静脉镇痛; # CSEA,腰硬联合麻醉; ## Mixed,全麻,硬外麻,腰硬联合麻醉等各种麻醉方法    

  表2 氟哌啶预防妇科开腹手术术后硬膜外镇痛恶心呕吐等的作用 (略)

  3 讨论    

  本院术后镇痛总体满意度在90%以上,硬膜外镇痛效果优于静脉镇痛,总体副作用发生率低,通过对镇痛不足和PONV等及时处理,无一例医疗诉讼。这些成果的取得与我们重视硬膜外镇痛有关,90%为连续硬膜外镇痛,该组患者需要补救镇痛在5%以下。在没有禁忌证或穿刺困难的情况下,我们是尽可能采用硬膜外镇痛方法。硬膜外操作是成熟的技术,在中国麻醉中,其地位是不会因为其可能并发症等原因而淡出,例如本院单独或复合使用硬膜外阻滞占麻醉总数约50%。静脉镇痛效果相对差一些,该组患者需要补救镇痛在10%左右。为取得同样镇痛效果,需要用数倍剂量,患者的镇静较深。因此,术后镇痛我们首选硬膜外镇痛方法。值得指出的是,进行硬膜外镇痛时,应尽可能选择高一些的穿刺点,效果更好。   

  我院在开展术后镇痛早期,强调使用病人自我镇痛模式,即PCA,随访发现患者很少使用,没有取得应有的优势。

  后来采用连续背景输注+PCA,同样发现患者很少使用PCA。近年来由于对术后镇痛方法经验的积累,主要采用了简便的单一的连续输注镇痛法。镇痛不足通过查房来补救。在静脉镇痛方面,采用了阿片类药复合强效NSAIDS类静脉药(可塞风),两者复合有协同作用,明显减少阿片类用量,并使静脉镇痛效果接近硬膜外镇痛。总之,发挥硬膜外镇痛的优势,静脉镇痛采用复合配方,根据手术种类,患者情况,对剂量进行适当的加减,我们的镇痛效果是满意的。   

  术后镇痛导致PONV发生率文献报道差异大,剖宫产18%~70% [1,2] ,妇科手术PONV平均40%~50%。我们观察到的PONV发生率在剖宫产术后镇痛患者很低,妇科手术也在20%以下,男性患者PONV发生率也很低。影响PONV因素有年龄、性别、手术种类、麻醉药物、术中术后阿片类药物的使用等 [3] 。女性患者易于发生PONV,可能与其内分泌有关,剖宫产术后镇痛导致的PONV发生率显著低于妇科手术,其机制值得进一步研究,可能与内分泌有关。本院患者PONV、瘙痒等副作用低,与我们采用的麻醉方法,麻醉管理及其吗啡用量低有关,也与我们重视PONV的预防有关。   

  5-HT 3 受体拮抗剂在防治化疗性呕吐和PONV方面,效果确切,可使早期PONV减少,副作用少,没有锥体外系作用,但极少数患者转氨酶增加,且价格较昂贵,有一定局限性 [4] 。氟哌啶预防PONV同样有效,但有明显镇静作用,可发生锥体外系症状,可致心律失常,受FDA的影响,其使用已明显减少。但小剂量使用多年的经验,使其在我院仍然有生命。本研究发现高危患者(如妇科手术)复合使用氟哌啶可使PONV在较低的发生率水平,进一步减少约50%。Martin等对氟哌啶预防PCA恶心呕吐的研究进行Meta-分析,结论是氟哌啶加入吗啡中,100例病人中30例原本会发生恶心或呕吐而不再发生,氟哌啶每天用量大于4mg其并发症才会增加 [5] 。   

  地塞米松应用于预防化疗性呕吐良好的效果。Iris等对地塞米松预防PONV的研究进行Meta-分析,结论是对高危患者使用地塞米松100例病人中25例原本会发生恶心或呕吐而不再发生,与5-HT 3 受体拮抗剂合用具有相加作用 [6] 。我院术后镇痛PONV发生率较低,与我们重视地塞米松的使用有一定关系。地塞米松的使用应该在手术开始前,最低有效剂量为8mg,这一剂量安全,效果确切,而价格低廉,是非常值得推荐的,只要没有禁忌证,建议使用 [7] 。地塞米松抗呕吐的可能机制:减少神经组织色氨酸,使5-羟色胺水平降低,抗炎作用使胃肠道5-羟色胺释放减少,或增强受体敏感性 [8] 。昂丹司琼复合氟哌啶或地塞米松预防效果达到完全反应率(术后无PONV,无需止吐药)分别达到80%和70%,而氟哌啶复合地塞米松完全反应率稍差,仅为40%,前两者效果好,但价格较高 [9] 。对于PONV高风险患者,本院常联合应用地塞米松和5-HT 3 受体拮抗剂。如妇科手术我们常采用三联预防法,即联合应用地塞米松、5-HT 3 受体拮抗剂和氟哌啶。总之,我们重视并采用联合用药的方案预防PONV,以及我院的的麻醉方法与技术的特色(如广泛使用异丙酚维持麻醉,少用笑气等),我们已把PONV控制在很低水平。   

  但是对于PONV发生风险低的手术,术后不采用阿片类药镇痛,5-HT 3 受体拮抗剂使用的效果不明显,由于价格较昂贵,其益处受到质疑 [8] 。有随机双盲研究比较昂丹司琼和氟哌啶预防PCA恶心呕吐作用,结果两者差异无显著性 [10] ,张劲军有类似报道 [11] 。总之,对于低风险患者,常规使用价格昂贵的预防药物是没有必要的。与国外强调镇痛效果,重视活动时疼痛的评分相比,我们主要是关注静止时疼痛。但患者满意率高,即使在镇痛效果不太理想的情况下,患者并不要求追加更多药物。可能与民族心理素质,观念等有关。中国人似乎更能忍受疼痛,更担心过多用药引起的副作用,如PONV,瘙痒等。我们的体会是,镇痛过度,或对患者疼痛的漠视,拒绝给予镇痛,都是不恰当的。病人对镇痛的满意度是最重要的。我们认为镇痛技术不是无痛技术,需要把握一种度,即镇痛效果与副作用的平衡。   

  完全无痛是不切合实际的要求,而把副作用降到零更加是 一种奢求。镇痛效果满意,副作用低,且费用易于接受,这是我们提出的术后镇痛质量控制的目标。我们取得的成绩并不完美,但这是我们10年术后镇痛经验的渐变的现状总结,是对国内外关于术后镇痛及其副作用防治理念的吸收和扬弃的实践结果,我们认为有交流价值,但仅供参考。在这10年之后,术后镇痛的实践和研究方向如何继续向前推进?有待进一步探讨。    

  参考文献   

  1 Tzeng JI,Wang JJ,Ho ST,et al.Dexamethasone for prophylaxis of nau-sea and vomiting after epidural morphine for post-Caesarean section analgesia:comparison of droperidol and saline.Br J Anaesth,2000,85(6):865-868.   

  2 Nortcliffe SA,Shah J,Buggy DJ.Prevention of postoperative nausea and vomiting after spinal morphine for Caesarean section:comparison of cy-clizine,dexamethasone and placebo.Br J Anaesth,2003,90(5):665-670.   

  3 Mehernoor FW,Paul FW.Postoperative nausea and vomiting:its etiolo-gy,treatment.and prevention.Anesthesiology,1992,77:162-184.

  4 Tramer MR,Reynolds DJ,Moore RA,et al.Efficacy,dose-re-sponse,and safety of ondansetron in prevention of postoperative nausea and vomiting:a quantitative systematic review of randomized placebo-controlled trials.Anesthesiology,1997,87:1277-1289.   

  5 Martin RT,Bernhard W.Efficacy and adverse effects of prophylactic antiemetics during patient-controlled analgesia therapy:A quantitative systematic review.Anesth Analg,1999,88:1354-1361.   

  6 Iris H,Bernhard W,Martin RT.Dexamethasone for prevention of post-operative nausea and vomiting:AQuantitative Systematic review.AnesthAnalg,2000,90:186-194.   

  7 LeeY,Lai HY,Lin YS,et al.A dose ranging study of dexamethasone for preventing patient-controlled analgesia-related nausea and vomiting:a comparison of droperidol with saline.Anesth Analg,2004,98(4):1066-1071.   

  8 Pueyo FJ,Lopez-Olaondo L,Sanchez-Ledesma MJ,et al.Cost-ef-fectiveness of three combinations of antiemetics in the prevention of post-operative nausea and vomiting.Br J Anaesth,2003,91(4):589-592.9 Tang J,Chen X,White PF.Antiemetic prophylaxis for office-based surgery:are the5-HT     3 receptor antagonists beneficial?Anesthesiolo-gy,2003,98(2):293-298.   

  10 Millo J,Siddons M,Innes R,et al.Randomised double-blind com-parison of ondansetron and droperidol to prevent postoperative nausea and vomiting associated with patient-controlled analgesia.Anaesthe-sia,2001,56(1):60-65.   

  11 张劲军,孙来保,夏杰华,等.托烷司琼、恩丹西酮、氟哌啶预防    硬膜外吗啡恶心呕吐效能比较.实用医学杂志,2001,17:443-444.    

  作者单位:510080广东广州,中山大学附属第一医院麻醉科

  (编辑守 中)

作者: 莫利求黄文起孙来保肖亮灿谭洁芳陈秉学 2006-8-19
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