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【摘要】 目的 探讨影响鼻咽癌病人受损颅神经恢复的相关因素。 方法 2001年1月～2003年1月我科收治鼻咽癌伴颅神经受损病人128例，共245条颅神经受损。对影响受损神经功能恢复的可能因素进行单因素及多因素Cox模型分析。 结果 放疗后1年内受损颅神经中有65.7%（161/245）完全恢复，19.2%（47/245）部分恢复，15.1%（37/245）无变化。总的有效率为84.9%（208/245）;单因素分析结果:颅神经功能开始恢复时间、颅神经损伤症状期、前后组颅神经、颅底破坏、临床分期5个因素明显影响颅神经功能恢复，差异有显著性（P<0.05）。Cox多因素分析结果:颅神经功能开始恢复时间、损伤症状期明显影响颅神经功能恢复，差异有显著性（P<0.05）。 结论 颅神经功能开始恢复时间短，损伤症状期短，则恢复效果好。
【关键词】 鼻咽癌;颅神经损伤;放射治疗
Study on the prognostic factors affecting recovery of cranial nerve abnormalities in nasopharyngeal carcinoma responding to radiotherapy
YE Shang-zhu.
TCM Hospital of Yangjiang City，Guangdong529500，China
【Abstract】 Objective To study the prognostic factors affecting recovery of cranial nerve abnormalities in nasopha-ryngeal carcinoma responding to radiotherapy.Methods Between Jan2001and Jan2003，128patients with nasopha-ryngeal carcinoma accompanied with two hundred and forty-five cranial nerve deficits were treated in our hospital.U-nivariate and multivariate Cox model analysis were used to evaluate the factors influencing the recovery of abnormal cranial nerves.Results Complete recovery rates，partial-recovery rate and no-change rate were65.7%（161/245），19.2%（47/245），15.1%（37/245），respectively.Time of initial recovery，period of cranial nerve abnormali-ty，involvement of base of skull，anterior and posterior cranial nerves，clinical stage were significantly associated with complete recovery rate of abnormal nerve in univariate analysis（P<0.05）.ln multivariate analysis，either time of initial recovery and period of abnormality were significantly related to complete recovery rate of abnormal nerve（P<0.05）.Conclusion Early recovery of nerve，short periods of abnormality of cranial nerve suggest high complete re-covery rate of cranial nerve deficits.
【Key words】 nasopharyngeal carcinoma;cranial nerve palsy;radiation therapy
鼻咽癌病人受损颅神经恢复的程度直接关系到病人的生存质量，我们对128例鼻咽癌病人245条受损颅神经放疗后的功能恢复情况进行回顾性分析，探讨影响受损颅神经功能恢复的相关因素。
1 材料与方法
2001年1月～2003年1月，我科收治鼻咽癌伴颅神经受损病人128例，占同期病人26.3%（128/487）。男95例，女33例，年龄16～76岁，中位年龄43.5岁。低分化鳞癌119例，高分化鳞癌以及未分化癌9例。按鼻咽癌“九二分期”:Ⅲ期58例，Ⅳ期70例。全部病人鼻咽部均采取 60 Co常规放射治疗，DT70～88Gy/7～9周（主要是两耳前野+鼻前凸字野;部分病人用面颈联合野，加两耳前野和鼻前凸字野;两耳野和面颈联合野上界均为颅底线上1.5～2.5）。
128例病人中有245条颅神经受损，其中第Ⅱ对5条，第Ⅲ对16条，第Ⅳ对13条，第Ⅴ对80条，第Ⅵ对56条，第Ⅶ对2条。前组颅神经173条，后组颅神经72条，颅神经受损伴颅底破坏者78.8%（193/245）。
结果评价标准:观察至放疗后12个月，颅神经功能恢复效应分为完全恢复，部分恢复和无变化。完全恢复:治疗后颅神经受损体征完全消失;部分恢复:治疗后颅神经受损体征部分消失;无变化:治疗后颅神经受损体征与治疗前一样，观察期内失踪及死亡者按末次观察结果计算。
采用WINSPSS9.0统计包对影响受损颅神经功能恢复的可能因素进行单因素及多因素Cox模型分析。
2 结果
2.1 治疗后受损神经恢复情况 受损颅神经治疗后1年内有65.7%（161/245）完全恢复，19.2%（47/245）部分恢复，15.1%（37/245）无变化，总有效率为84.9%（208/245）。完全恢复时间≤2个月占83.9%（135/161），≤4个月者90.7%（146/161），≤6个月96.3%（155/161）。
2.2 影响受损颅神经功能恢复的因素 对年龄、性别、分期、颅神经损伤症状期（从主诉颅神经受损症状出现至开始治疗的时间间隔）、功能开始恢复时间、颅底破坏、前后组神经、放疗剂量、化疗等可能影响受损颅神经功能恢复的因素进行单因素分析、发现临床分期早、颅神经损伤症状期短、功能开始恢复时间早、无颅底破坏、前组颅神经5个因素有利于受损颅神经功能的恢复，差异有显著性（P<0.05），结果，见表1。用Cox模型对上述5个因素进行多因素分析，结果，颅神经损伤症状期越短、功能开始恢复时间越早，受 损颅神经越易恢复，差异有显著意义，结果见表2。
表1 影响受损颅神经功能恢复相关因素（略）
表2 影响受损颅神经功能恢复Cox回归分析结果（略）
3 讨论
鼻咽癌伴颅神经损伤者并非少见。约占30.9%～57.4% ［1］ ，经治疗后受损颅神经约有53%～71.8%能完全恢复，总有效率为70%～81% ［2，3］ ，本组资料显示治疗后1年内受损颅神经受损者，如能积极及时治疗，大部分可有不同程度恢复。
鼻咽癌颅神经受损主要是由于肿瘤压迫和直接浸润破坏神经引起。周围神经受压迫后的病理改变主要是脱髓鞘改变及神经内渗出、水肿、纤维化、神经中断等。第一、二度神经损伤，神经外膜及束膜完整，除去压迫后，通过神经轴索再生，功能可自行恢复。据文献报道，受损颅神经开始恢复时间越早，完全恢复率和总有效率就越高 ［2，3］ 。本组资料单因素及Cox多因素分析均显示颅神经功能开始恢复时间是影响颅神经功能恢复的第一因素，损伤颅神经在开始放疗后3周内出现功能恢复者，90.1%能完全恢复，而3周后才出现功能恢复者，只有59.8%能完全恢复，两者相比，差异有非常显著性（P<0.01）。开始恢复时间短，间接反映颅神经受损轻，去除压迫因素后功能很快恢复，本组资料有65.7%损伤神经能完全恢复，说明鼻咽癌伴颅神经损伤以第一、二度损伤为主。
随着压迫时间延长，神经水肿无法消退，导致神经纤维化，出现神经束中断，第三、四度神经损伤由于神经内膜或 束间发生不同程度纤维化，影响再生和修复，导致神经功能恢复不完全 ［4］ 。Cox多因素分析显示颅神经损伤症状期是影响功能恢复的第二因素，治疗前颅神经损伤症状期在2个月以内者，功能完全恢复率为74.7%，显著高于2个月的52.5%（P<0.01），神经损伤症状期短，也就是压迫症状时间短，损伤就轻，与文献报道鼻咽癌的侵袭性较强，一旦神经被肿瘤浸润破坏，出现Ⅳ度损伤，神经完全中断，如不作神经对端缝合，无法恢复功能，本组资料有15.1%在放疗后12个月内无变化。所以，早诊断、早治疗、尽快缩短颅神经受压时间是鼻咽癌受损颅神经功能恢复的关键。本组资料单因素分析显示受损前组颅神经功能恢复率明显高于受损后组颅神经，结果与文献报道相同 ［3］ ，可能与本组病人大多采用两耳前野+鼻前凸字野照射，导致颈动脉鞘区剂量偏低，肿瘤消退慢有关。所以在制订治疗方案时，遇到颅神经受损者，保证受损区域尽快得到较高的剂量，加快肿瘤消退，缩短压迫时间，可提高受损颅神经恢复，如用加速超分割治疗;后组颅神经受损者尽量用面颈联合野，避免颈动脉鞘区剂量偏低等。
另外，压迫时间过长，效应器官也会出现变性，如肌肉萎缩等，文献报道肌肉失神经支配1年，功能恢复很差 ［5］ 。本组资料显示在功能完全恢复的颅神经中，完全恢复时间≤2个月者占83.9%（135/161），≤4个月者占90.7%（146/161），≤6个月者占96.3%，说明受损颅神经如半年内没有完全恢复，则很难恢复正常。
单因素和多因素分析均显示放疗剂量，化疗对受损颅神经的功能恢复没有影响，对达到根治量，颅神经功能仍没有恢复的病人无法通过提高放疗剂量或化疗来提高恢复率，是否可以通过神经营养药来提高受损颅神经功能恢复率，有待研究。由于颅神经受损后无法行手术治疗，第三度以上的损伤多伴有纤维化，功能无法完全恢复。所以，早诊断、早治疗、尽快缩短症状损伤期、尽早恢复神经功能，是治疗受损颅神经的最好办法。
【参考文献】
1 李振权，潘启超，陈剑经.鼻咽癌临床与实验研究.广州:广东科 技出版社，1983，203.
2 白雅珍，那恩祥.鼻咽癌伴颅神经损伤的放疗效果.中华放射 肿瘤学杂志，1994，3（4）:237-238.
3 陈志坚，李德锐.影响鼻咽癌患者受损颅神经功能恢复的因素. 中华放射肿瘤学杂志，1997，6（3）:167-169.
4 朱盛修.周围神经显微修复学.北京:科学出版社，1991，130.5 朱盛修.现代显微外科学.第二版，长沙:湖南科学技术出版社，1994，164.
作者单位:529500广东省阳江市中医医院
（编辑:秋 实）