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【摘要】 目的 探讨冠状动脉肌桥的发病情况、预后和药物疗效。 方法 对6年中连续639例冠状动脉造影中发现有冠状动脉肌桥现象的23例患者进行了分析。 结果 冠状动脉肌桥检出率为3.60%（23/639），其中，95.65%位于左前降支中段，4.35%位于右冠状动脉;收缩期狭窄率为30%～90%;随访期（32±7.2）个月中服用美托洛尔或（和）硫氮唑酮，20/23例（86.96%）症状消失，无一例发生心肌梗死和死亡。 结论 冠状动脉造影是确诊冠状动脉肌桥的好方法，症状性冠状动脉肌桥的预后和药物疗效良好。
【关键词】 冠状动脉造影;冠状动脉肌桥;药物
Symptomatic coronary myocardial bridges and it's prognosis and drug efficacy
HE Guo-ping，Xiao Jian-qiang.
The Affiliated Wujin Hospital of Jiangsu University，Jiangsu213002，China
【Abstract】 Objective To investigate coronary myocardial bridges and it's prognosis and drug efficacy.Methods 23patients with symptomatic coronary myocardial bridges among639consecutive coronary angiograms performed during an6-year period were analyzed.Results The overall prevalence of myocardial bridges was3.59%（23/639）which95.65%located anterior descending and4.35%located right coronary artery，the percentage of systolic reduction of the coronary artery lumen were30%～90%.There were no symptoms in20/23（86.96%）after taking metoprolol or/and tiltiazen and none of the patients died and sustained a myocardial infarction during a period of follow-up.Conclusion Coronary angiogram is a good method for diagnosing coronary myocardial bridge.There are good progno-sis and drug efficacy for symptomatic coronary myocardial bridges.
【Key words】 coronary angiogram;coronary myocardial bridge;drug
随着冠状动脉造影的广泛开展，冠状动脉肌桥检出率明显增加，本文对1998年12月～2004年10月639例冠状动脉造影中检出的23例冠状动脉肌桥进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者23例，男17例，女6例，年龄38～83岁。均有不同程度的胸闷或胸痛症状。
1.2 方法 采用Judkins法行选择性冠状动脉造影，左冠状动脉采用后前位+足位、左前斜位+足位、左前斜位+头位、右前斜位+头位和右前斜位+足位等5个投影位置，右冠状动脉采用左前斜位和右前斜位2个投影位置。
1.3 治疗及随访 确诊后均给服美托洛尔12～25mg，每日2次或（和）硫氮唑酮15～30mg，每日3次，随访（32±7.2）个月。
2 结果
2.1 冠状动脉肌桥检出率 639例冠状动脉造影中，23例（3.60%）检出冠状动脉肌桥，均为单发肌桥，其中5例合并其它部位的冠状动脉硬化狭窄。
2.2 冠状动脉肌桥的部位 22/23例（95.65%）位于左前降支中段，1/23例（4.35%）位于右冠状动脉中段。
2.3 冠状动脉肌桥狭窄程度 收缩期狭窄率为30%～90%。后者中7例心电图显示相应导联ST段压低和或T波低平、双向或倒置。
2.4 冠状动脉肌桥的药物疗效 治疗随访期中，服药3天
后症状均明显缓解，20/23例（86.96%）症状长期消失;无一例发生心肌梗死和死亡。
3 讨论
正常的冠状动脉走行于心外膜下，若部分冠状动脉（隧道段）走行于心肌纤维中，当心肌收缩时这部分冠状动脉变窄，舒张期又恢复正常，这种现象被称为冠状动脉肌桥。1960年，Portmann和Iwig首先报道了冠状动脉肌桥的影像学表现:收缩期狭窄 ［1］ 。有报道心肌桥可引起胸痛、心肌梗死、心律失常和猝死，其冠状动脉造影特点表现在心脏收缩时冠状动脉因被心肌压缩而使某一段管腔直径变小，而舒张期压迫减轻时管腔变大。但其发生心肌缺血及继发管腔粥样硬化的机制尚不甚清楚。收缩期血管受压和舒张期血管扩张延迟可能影响冠状动脉血流，导致与心绞痛相似的胸痛。心肌桥通常是良性和先天性的，远期转归良好，罕见与心肌梗死和传导障碍甚至猝死有关。负性肌力和变时性药物，如β受体阻滞剂或钙离子拮抗剂是一线治疗药物。
本组冠状动脉造影检出率为3.60%（23/639），与文献报道（0.5%～7.5%） ［2］ 相符。肌桥多为单发性，大多发生于冠状动脉的左前降支，以近中1/3交界处最常见。本组23例均为单发肌桥，22/23例（95.65%）位于左前降支中段，1/23例（4.35%）位于右冠状动脉中段。Juilliere等 ［3］ 回顾分析了7467例冠状动脉造影有61例心肌桥（0.82%），均发生于左前降支。
冠状动脉肌桥的临床意义尚有争议。有人认为冠状动脉血供主要发生于舒张期，而冠状动脉肌桥主要在收缩期使冠状动脉受压，理论上很少影响心肌供血，故为一种良性变异。但近几年随着对这种现象临床研究的深入，冠状动脉肌桥导致心肌缺血、诱发心绞痛甚至心肌梗死的观点已得到普遍认同。Junbo等 ［4］ 利用血管内超声和多普勒对冠状动脉肌桥研究指出:冠状动脉肌桥段心肌对血管压迫所导致的血流阻断可延迟至舒张期，这可能是冠状动脉肌桥导致心肌缺血的机制之一。
该病预后多良好，但类似于心绞痛的胸痛发生率较高。无症状或症状轻微的冠状动脉肌桥患者无需治疗，对于有症状者可选择药物治疗、介入治疗或手术治疗。Juilliere等 ［3］ 28例心肌桥，随访（11±3）年，仅有3例非心脏原因死亡，无一例心脏原因死亡;根据肌桥压迫管腔狭窄>50%还是<50%分成两组对比，分别有71%和50%的患者感觉良好，其临床症状（胸闷）发生率分别为50%和70%，后者抗心绞痛药的服药率分别为64%和50%。药物治疗可选择β受体阻滞剂或（和）钙离子拮抗剂等负性肌力和变时性药物。本组患者均有不同程度的胸闷、胸痛症状者，经冠状动脉造影确诊后均给予口服美托洛尔或硫氮唑酮，服药3天后症状均明显缓解，继续随访（32±7.2）个月，16/19例（84.21%）症状长期消失。因此提示，该病预后良好，药物疗效佳。在介入治疗方面，已有报道肌桥部位使用冠状动脉内 支架植入术 ［5］ 。手术治疗可采用冠状动脉肌桥松解术或冠 状动脉搭桥术，以前一种方式较多应用。不过，目前尚无肌桥支架植入术与药物治疗或冠状动脉搭桥术治疗该病的大规模多中心临床观察，肌桥支架术尚有争议，在其适应证和治疗方式的选择上宜慎重处理。如果有同位素心肌扫描显示心肌缺血的证据，经β受体阻滞剂治疗缺血证据消失者则不一定急于行冠状动脉内支架治疗。
参考文献
1 Portmann W，Iwig J.Die intramurale koronarie in angiogram.Fortschr Rontgenstr，1960，92:129-132.
2 江丽蕙，吴树燕.现代心血管疾病诊疗手册，北京:北京医科大 学、中国协和医科大学联合出版社，1998，140.
3 Juilliere Y，Berder V，Suty-Selton C，et al.Isolated myocardial bridges with angiographic milking of the left anterior descending coronary artery:a long-term follow-up study.Am Heart J，1995，129（4）:663 -665.
4 Junbo GE，Rainmund Erbel，Hans Jargen，et al.Comparision of in-travascular ultrasound and angiography in the assessment of myocardial bridging.Circulation，1994，89:1725-1732.
5 Smith SC，Taber MT，Robiolio PA，et al.Acute myocardial infarction caused by a myocardial bridge treated with intracoronary stenting.Cathet Cardiovasc Diagn，1997，42（2）:209-212.
作者单位:213002江苏武进，江苏大学附属武进医院心内科
（编辑悦 铭）