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【摘要】 本文探讨了脑死亡与器官移植等医学领域的新发展所引发的伦理和法律问题，探讨了应对问题的途径。
【关键词】 脑死亡;器官移植;医学伦理学;医学法学
医学服务的对象是患者，患者是人，人具有自然和社会双重属性。医学服务对象的双重属性决定了医学学科必然具备自然科学和人文社会科学的双重学科属性。特别是在医学科学飞速发展、患者主体意识日渐增强的当代，随着脑死亡、器官移植等医学新技术的临床实施，引发了很多新的伦理和法律问题。
1 脑死亡的伦理问题与立法
生命是生物体最本质的属性，死亡是生命的最终归宿。什么是死亡?即作为个体的人的生命的终结应当从什么时候算起?严格意义上的死亡是否应该在细胞层次?其根本标志是什么?心肺死亡还是脑死亡?死亡过程是否应该划分为临床死亡和生物学死亡两个阶段?有关问题已成为医学、伦理学和法学等诸多学科探讨的共同课题。
1.1 脑死亡概念 死亡是生物界的自然现象。死亡是个体生命活动遭到严重损害以至达到生命的不可回归点。死亡意味着一个有生命实体的状态的全然改变，这种改变是这些具有某些特性的生命实体，经由对其有本质上意义的特性之不可复原地丧失 ［1］ 。关于死亡的这一描述适合于一切生物体，包括人类、动物、植物及其他们的器官。个体的人的死亡，传统的定义是心肺功能的丧失，心脏和呼吸系统停止运作。心脏跳动、血液流动、呼吸被视为生命的三大象征，是一切活的有机体明显的特征，这些功能不可逆转地丧失，就是死亡。因此，死亡是血液循环的完全停止，呼吸、脉搏的停止。心跳和呼吸的停止被看作是死亡的临床标准，接着是体温的下降。
生物学和医学高技术的发展，使传统的死亡概念遇到了严峻挑战。现代社会，由于人工呼吸机、体外循环等精密医疗器械以及其他相关医疗技术的应用，外科手术可以长时间地在没有心跳、没有呼吸，甚至没有体内血液循环的情况下进行，并保证大脑不被伤害。脑功能与心功能本来是密切联系的，但是现代医学技术却可以把他们分离，使一个人在脑部大面积或全部损伤后还能维持他的心脏功能。这种分离使传统的心肺死亡标准受到了挑战。在这种情况下，医学界的人士纷纷探索新的死亡标准。
医学实践证明，个体生命的死亡不是骤然发生，而是一个连续过程。许多情况下，脑细胞在心脏停止搏动后10多分钟甚至几十分钟以后才开始死亡。但是，一旦出现广泛的脑细胞坏死、脑功能发生不可逆丧失，即使维持心肺功能的暂时运行，对于该个体而言，已丧失了其价值和意义，而真正的脑死亡个体是无法复苏的。于是在20世纪60年代初，医生们提出了以不可逆的脑功能丧失作为死亡的另一条标准，进而确定了脑死亡概念。
脑死亡是包括大脑、小脑和脑干的全脑功能的不可逆地丧失功能。它因某种病理原因而引起，导致的结果是脑组织缺血、缺氧、坏死，致使脑组织机能和呼吸中枢功能达到不可逆转的消失阶段，最终导致病理死亡。1968年美国哈佛医学院特别委员会提出了“脑死亡就是人死亡”的命题，并提出了四条具体标准 ［2］ :（1）不可逆的深度昏迷。完全丧失了对于外部刺激和身体内部需求的所有感受能力，通常称为“没有感受性和反应性”;（2）自主呼吸停止。人工呼吸时间停止3min仍无自主呼吸恢复的迹象。通常称为“没有运动和呼吸”;（3）脑干反射消失。瞳孔对于光反射、角膜反射、眼运动反射（眼球-前庭、眼球-头部运动等）均消失，以及吞咽、喷嚏、发音、软腭反射等由脑干支配的反射一律消失，通常称为“没有反射”;（4）脑电图平直或等电位。符合以上四条标准，并在24h或72h内反复多次检查，结果一致者，可宣告其死亡。但有两个例外:一是体温过低;二是刚服用巴比妥类药物等中枢神经抑制剂的病人。
同年世界卫生组织规定死亡的标准:对环境失去一切反应，完全没有反射和肌肉张力，停止自发呼吸;动脉压陡降和脑电图平直。这个标准与哈佛委员会的标准基本一致。1970年，芬兰和美国Kansas州率先制定了关于脑死亡的法规。1976年，英国皇家医学会将“脑干死亡”作为脑死亡的标志，这较“不可逆昏迷”前进了一步。1979年，英国皇家医学会将脑死亡标准做了进一步补充，规定在临床中一旦发生脑死亡便可宣告其死亡。1980年，我国学者提出应将脑死亡理解为全脑的死亡。至80年代后期，世界上已有30多个国家或地区从医学上和法律上认可脑死亡作为死亡的标准 ［3］ 。
日本脑波学会脑死亡委员会所制定的标准是 ［3］ :（1）深昏迷。按Glasgow Coma Scale（格拉斯哥昏迷分级）属重型，昏迷6h以上，对颜面部疼痛刺激无反应，包括最疼痛的压眶刺激也引不出反应;（2）自动呼吸消失。呼吸只靠人工呼吸维持，停止人工呼吸血二氧化碳分压（HbCO 2 ）达到足以刺激呼吸中枢的程度仍无自动呼吸;（3）瞳孔固定。左右两侧瞳孔直径在4mm以上，即双瞳孔散大、对光反射消失;（4）脑干反射消失。包括对光反射、角膜反射、毛样脊髓反射、眼球头反射、前庭反射、咽反射以及咳嗽反射等均已消失;（5）脑电图平直呈直线（大脑电沉默）。具备上记1～4项前提下，严守技术准则，确认脑电图平直，最低要用四导生理仪检测记录30min;（6）满足以上1～5项后，须经6h确认仍无变化。继发性脑功能障碍和6岁以上的小儿观察时间要在6h以上。
上述标准是在美国脑死亡“四项标准”基础上制定出来的，因此更加精细化。判定脑死亡时应注意的问题是:（1）中枢神经抑制药、肌肉松弛剂等药物的影响应特别注意;（2）深度昏迷指对外界刺激无反射而言，不是指脊髓反射。深反射、腹壁反射、足跖等反射可能存在;（3）判定脑死亡所应用的辅助检查仪器和方法很多，有些检查属于必须（如脑电图检查），有些检查为辅助，应注意区别;（4）反复检查的目的在于绝对防止脑死亡的误诊误判。总之，脑死亡判定标准:深昏迷、自动呼吸消失、瞳孔固定、脑干反射消失、脑电图波型呈现直线（等电位脑电图），经6h以上时间的反复检查始终不变。判定脑死亡一定要准确无误。
1.2 采用脑死亡标准的意义 脑死亡概念的提出是人类死亡观的新发展，脑死亡作为死亡标准在临床中的应用具有重要的医学、伦理学、法学和社会学意义。脑死亡在客观上提供了一个更为科学、可靠的判定依据，改变了传统上将心跳和呼吸停止作为死亡标准的看法。现代医学科学技术的发展以及不断发生的临床案例都证明，心跳和呼吸停止 并不是判断死亡的可靠依据，脑干功能所发生的不可逆转性的彻底丧失才是死亡的更为可靠的标准。
脑死亡标准的临床应用有助于器官移植工作的开展。1968年第22届世界医学会通过的“关于死亡的声明”，即《悉尼宣言》，明确规定:死亡是在细胞层次上的逐渐的过程，涉及器官移植时应由两名以上的医生在场做出死亡的诊断。死亡一旦确定，停止抢救在伦理上是可以得到辩护的 ［4］ 。这里我们所强调的是，脑死亡标准的确定绝对不是为了器官移植手术的需要。但是，随着医学新技术的发展，器官移植越来越多地倚赖于从尸体上取出活的器官，这是一个事实。器官移植手术要求时机适宜，手术实施的越早则移植成活率就越高。脑死亡者的心脏仍在跳动，各个脏器的血液供应得以维持，在及时施行人工呼吸和给氧条件下，脑死亡者各脏器组织不同于心死者那样发生缺血、缺氧，作为供体，这些脏器组织有着较强的活力，为移植成功提供了先决条件。此外，一些脑死亡者是由意外事故引起的，死者生前往往身体健康，脏器功能多数是良好的。因此，来自脑死亡者的器官移植后存活期长，治愈率高。
脑死亡标准的确立的确也有利于医疗资源的节约，减轻家属的痛苦和医院、社会的负担。对于脑死亡者实施的抢救措施对于脑死亡者个体以及对于其家属和社会没有任何实际的意义。脑死亡不同于植物人，两者之间具有生和死的差别。
但是，脑死亡立法是一个慎重的过程，脑死亡标准的临床应用将是一个漫长的过程，在这一过程中传统的死亡标准将依然发挥其作用。或许两种不同的死亡标准将会并存一段时间，直到人们普遍接受新的死亡标准。
1.3 脑死亡立法 要推动脑死亡立法，就要在医学科学技术层面以切实可靠和确凿的证据告诉人们脑死亡就是死亡，进而让人们逐渐接受脑死亡判据，还需要做很多宣传和教育工作，使人们认识到制定脑死亡标准的目的不是出于医疗费用方面的考虑，更不是为了摘取器官的方便。脑死亡标准的确立与摘取器官不是同一层次、同一类型的问题，因此不应该将这些问题相提并论。有关脑死亡的判定有1986年制订南京标准、1995年制订的上海华西医院标准等。地方性标准的制定为全国统一的脑死亡标准的确立奠定的基础，全国统一的脑死亡标准的制定将进一步规范脑死亡诊断的实施，并将为脑死亡立法奠定基础。
有关脑死亡法律法规的制订与实施以维护公民的生命健康权益，规范脑死亡判定技术的应用和管理为根本出发点。脑死亡应严格限定为包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失状态，并作为判定脑死亡的根本标准。判定脑死亡应考虑的先决条件是明确导致昏迷的原因，排除各种原因的可逆性昏迷;临床诊断应把握:深昏迷、脑干反射全部消失、无自主呼吸（靠呼吸机维持，呼吸暂停试验阳性），三个条件必须全部具备;脑死亡的确认试验包括:（1）脑电图平直，（2）经颅脑多普勒超声呈脑死亡图型，（3）体感诱发电位P14以上波形消失，三项中必须至少有一项为阳性;脑死亡观察时间应确定为:首次确诊后观察12h无变化，方可确认为脑死亡。
在脑死亡立法在技术层面应特别注意:（1）中枢神经抑制剂、肌肉松弛剂等药物的影响应予以特殊注意。因为疑似脑死亡的案例常常用一些中枢神经抑制药或肌肉松弛剂。因此，在判定脑死亡时这些药物的作用和影响须除外。为此，可用简单的神经刺激器进行刺激试验，如果引起肌肉收缩反应，即可排除肌肉松弛剂的影响。（2）深昏迷指对外界刺激无反射而言，因此即使有所谓的脊髓反射也无妨。深反射、腹壁反射、足跖反射等不消失也是可以的。一般认为脊髓反射存在仍可判定脑死亡。（3）判定脑死亡所应用的辅助检查法种类繁多，但在日本则以脑电图为必须项目，而X线、CT、脑血管造影、脑血流测定等并非绝对必要，而认为只是辅助方法和手段。（4）反复检查的目的在于绝对防止脑死亡的误诊误判，确认其不可逆变化。判定标准规定为若干小时是绝对必要的。考虑到年龄、原发病等多方面原因，按每个案例不同，均需更长时间的临床观察。而且要从满足判定标准所规定的所有项目的时刻算起，起码6h以上。
为维护公民的生命健康权益，体现法律的神圣性，脑死亡的判定应由具备脑死亡判定资质的医疗机构中具有脑死亡判定执业许可的医务人员实施，其他任何不具有判定资质的单位和未取得脑死亡判定执业许可的个人不得实施脑死亡判定，否则属于违法活动。
鉴于中国国情，现阶段应逐步实施“心死亡”和“脑死亡”双轨制。脑死亡判定应遵循知情同意原则，由患者在生前自愿选择，并应尊重其亲属的意愿。涉及伦理问题时，应提交所在医疗机构的医学伦理委员会讨论。在具体的实施过程中还应注意，具有完全民事行为能力的公民如有实施脑死亡判定意愿的，应以书面形式向就诊医疗机构明确表明，或公民虽未明确表示实施脑死亡判定意愿的，但其已符合脑死亡判定条件的，其近亲属表示同意脑死亡判定意愿的，应当以书面形式向就诊医疗机构明确表示。具有脑死亡判定资质的医疗机构及其有关医务人员在收到公民本人或其近亲属的书面意愿后，应当如实告知脑死亡判定的方法、后果，并详细解答有关的咨询，由公民本人或其近亲属签署脑死亡判定知情同意书。
此外，近年来脑复苏技术得到了较快的发展，临床上已认识和掌握了脑复苏的一些特殊的措施，包括维持颅外源稳态和控制颅内源稳态、改善脑循环、为人脑创造一个低温和低压的颅内环境、降低脑细胞代谢率、消除可能损害脑细胞的生化代谢因素等。随着临床实践的深入和医学技术的发展，脑复苏技术将不断提高，或许不久的将来人脑移植也将变成可能。那么“不可逆”又将如何理解?脑死亡又将如何定义?脑移植以后的人是谁?随着医学科学技术的发展，人们的传统观念必将随之而改变。
2 器官移植伦理与立法
第一次成功完成肾移植手术是1954年在一双孪生子之间进行的，这一手术标志着器官移植时代的开始。目前，人类已经可以实施人体大部分组织和器官的移植，人们甚至将器官供体的视野拓展到了其他动物。随着器官移植技术的发展，相关的法律问题也随之突显出来。
2.1 器官移植及其伦理和法律问题 器官移植这一治疗手段在临床中得以成功实施的原因，主要是:（1）一些国家实施脑死亡标准，提供了大量可供移植的器官;（2）环孢霉素等新的免疫抑制剂的临床应用，提高了器官移植术后存活率;（3）转基因工程和人工器官等医学领域其他相关技术 的进步。器官移植技术的临床应用挽救了成千上万患者的生命，与此同时，在器官移植也存在急需解决的卫生经济、医学伦理和法律问题。我们最容易感受到的最大问题首先是“需求远大于供给”，使移植器官成为最紧缺的“商品”。即使是在器官供给相对比较多的美国，平均每天也会有大约10多名在册登记的患者因为无法获得移植器官而死去。其次是器官移植的费用问题。以美国为例:肾移植的费用是4万美元，心脏移植的费用是15万美元，肝脏移植的费用是20～30万美元。抑制免疫药物每年的花费在1～2万美元 ［5］ 。供体器官的极度匮乏以及受者需要支付高额费用两大问题引发了一系列伦理争论:鉴于目前可供移植的器官极度贫乏的状态，是否应该立即采取脑死亡概念，以增加供体器官的来源?是否应该实施“推定同意”原则，还是应该坚持自愿捐献?是否应该利用死刑犯的器官进行移植?器官是否允许买卖?是否应该利用胎儿的组织?胎儿作为供体是否人道?胎儿作为供体的条件以及移植胎儿组织的规则应该是怎样的?器官移植上应该如何分配有限的医疗资源才能算是公平和公正?将来还有可能出现脑移植，那时与脑移植相关的法律也会随着出现。譬如:实施脑移植后的人的身份怎样确定?脑移植与脑死亡之间的关系怎样理解?
异种器官似乎是解决移植器官短缺问题的途径之一，因为从动物身上摘取器官相对于从人体或者人的尸体上摘取器官所遇到的伦理和法律问题相对较少，程序相对简单。有关异种器官移植的临床实验也已进行了大约半个世纪。但是，从技术角度来看，动物器官移植到人体内部所遇到的主要问题主要是:（1）排异性反应;（2）将其他物种的疾病带给人类;（3）利用体细胞核转移技术在动物体上培养器官有可能危及人类基因库的安全。
从法律角度看，我国的器官移植在实施过程中应坚持的基本原则是:（1）科学目的与公益原则;（2）与民法通则和其他法律精神的协调一致;（3）各专项内容分立的原则（如将尸体捐献、角膜移植、肾移植相分离，并将器官移植与安乐死相分列）;（4）补偿加捐献的双轨器官采集体制;（5）尊重国情与积极开展宣传教育以及在个人所得等方面的特别关照相结合;（6）禁止器官自由买卖原则;（7）死刑犯器官采集与其他人一致原则。
2.2 器官移植立法 世界卫生组织于1987年5月13日第40届世界医学会通过了WHO40.13决议，发布了关于人体器官移植的9项指导原则 ［6］ :（1）在得到法律允许的情况下，在死者生前无任何正式同意的情况下没有理由相信死者会反对这类摘取，则可以从死者身上摘取用于移植的器官。（2）可能的捐献者已经死亡，但是确认其死亡的医生不应直接参与该捐献者的器官摘取或摘取后的移植工作，或者不应负责照看这类器官的可能接受者。（3）供移植使用的器官最好从死者身上摘取，不过活着的人也可以自愿捐献器官。但总的来说，这一类捐献者应与接受者在遗传上有联系，骨髓和其他可接受的再生组织的移植例外。如果活着的成人答应免费提供，则移植用的器官可以从其身上摘取。这种捐献人不应受到任何不正当的影响和压力，同时应使其充分理解并权衡答应捐献器官后的危险、好处和后果。（4）不得从活着的未成年人身上摘取移植用的器官。在国家法律允许的情况下对再生组织进行移植可以例外。（5）人体及其部件不得作为商品交易的对象。因此对捐献的器官给予或接受支付（包括任何其他补偿或奖励）应予禁止。（6）为提供报酬或接受报酬而对需要的或可得到的器官进行广告宣传应予禁止。（7）如果医生和卫生专业人员有理由相信器官是从商业交易所得，则禁止这类器官的移植。（8）对任何从事器官移植的个人或单位接受超出合理的服务费用的任何支出应加以禁止。（9）对病人提供捐献的器官，应根据公平和平等的分配原则以及按医疗需要而不是从钱财或其他考虑。
美国于1968年通过的《统一组织捐献法》 ［7］ 规定:（1）超过18岁的任何人可以捐献其身体全部或部分用于教学、研究、治疗和移植;（2）假如任何人在死亡之前做出捐献身体或部分的申明，亲属和其他人除法律允许的特殊原因外，不得取消;（3）假如个人在死亡之前未做出捐献身体全部或者部分的申明，也没有足够证据证实他反对，其亲属有权做出是否捐献的决定，亲属的权利顺位是:夫妻、成年子女、父母、成年兄弟姐妹、死者监护人、其他被法律授权或有义务处置该尸体的人。
器官移植涉及脑死亡、遗体捐献等很多法律问题，国内有关的立法体系正在不断完善之中。正在制订和讨论中的《人体器官移植管理条理》规定，器官移植以医疗为目的，并完全遵循自愿原则。禁止任何机构和个人以任何形式从事人体器官的买卖以及其他与人体器官买卖有关的商业活动。
《条例》规定，国家提倡公民自愿捐献活体器官。除了资源捐献者捐献骨髓等可再生组织以外，活体器官的捐献者必须满足以下条件:（1）在18周岁以上，并且具有完全民事行为能力。（2）捐献器官的行为完全出在自愿，因此应该排除来自外界和家庭内部等方面的胁迫和压力而不得不为之的情况。（3）未发现患有医学上认为不宜作为器官捐献者的疾病。《条例》规定，活体器官捐献，受者只限于其亲属。若为配偶之间的活体器官捐献，其婚姻关系应当存续3年以上。无民事行为能力和限制民事行为能力的人捐献骨髓等可再生性组织，由其法定监护人在征得被监护人同意后决定。
尸体是移植器官的重要来源。《条例》规定，尸体器官捐献须满足以下条件:（1）捐献者生前明确表示愿意在死后将其器官捐出;或者，（2）生前未明确表示拒绝捐献，死后由其近亲属同意将死者的器官捐献。其他情况不得从尸体上随意摘取死者的器官。有权对死者做出捐献器官意愿表示的近亲属包括:配偶、成年子女、成年兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、成年孙子女和成年外祖孙子女。尸体器官的受者不受捐献者亲属关系的制约。实际情况是，即使是近亲属同意捐献尸体器官，医生在一般情况下并不愿意也不可能在死者亲属悲痛之时唐突地询问他们是否愿意将刚刚死去的亲人的器官移作他用。
针对这一情况，有些国家制订了“自愿捐献”与“推定同意”相结合的原则。“自愿捐献”顾名思义是由垂危者自己决定是否将自己的全部身体或者部分捐献出来，它体现了知情同意原则。具体做法是医务人员在病人去世之前去询问病人自己或询问病人近亲属，看其是否愿意病人死后将其器官捐献出来，这样可以避免死后再去询问其近亲属的 尴尬;“推定同意”则是国家推定所有公民都同意在死后将其器官捐献出来，而死者本人及其家属都没有明确表示过反对。当然，这种推定的前提是国家需要有一个明确的立法，只有这样才能在临床上实施这一推定，也就是说应该由政府授权医务人员，准许其从尸体上摘取所需要的组织和器官。如法国于1976年颁布的《器官移植法》规定，任何人在生前无明确反对死后移植其器官的申明，则可以进行移植。英国于1961年颁布的《人体组织法》规定，作为具有本人尸体合法权的任何个人，可以允许死后将其器官用于医学和科学研究的移植;如果本人并无这种请求，或拥有尸体合法权利者无足够证据证实死者对器官移植表示过反对意见，或者死者的配偶或亲属不反对器官移植，可以作为移植的依据。但是，欧洲一些国家的实际情况是，即使国家通过并实施了“推定同意”这样的法律，医生也不愿意在没有获得死者近亲属同意的前提下摘取尸体器官。
遵照国际通则，《条例》还规定，买卖器官是违法行为。医疗机构未经许可，从事人体器官移植活动的，由县以上人民政府卫生行政部门依据《医疗机构管理条例》给予行政处罚;对付有责任的主管人员和其他直接责任人依法归于行政处分;构成犯罪的，依法追究刑事责任。《条例》对有关惩处范围做出了具体规定:（1）出售人体器官;（2）强迫、引诱、骗取、介绍他人出售人体器官;（3）为自己或他人出资购买的摘取、交易、运送、保存或植入等，都应受到法律的惩罚。
禁止器官买卖的法律和法规虽然在很大程度上体现出了人权精神，但是，器官的摘取、运输、保管、组织配型、血液检验等围绕着器官移植的一系列费用使某些单位和个人大发横财，受者更是需要支付大约200%的费用。但是，这样的行为对于那些提供尸体器官的近亲属是否就公平呢?
从死刑犯身体上摘取器官的相关问题在法律上依然值得进一步研究。1984年10月9日最高人民法院、最高人民检察院、公安部、司法部、卫生部、民政部联合发布了《关于利用死刑罪犯尸体或尸体器官的暂行规定》。这是国家迄今为止惟一的一部关于尸体利用的司法性文件。文件规定以下三种情况可供医学目的利用尸体或尸体器官:（1）无人收敛或者家属拒绝收敛的;（2）死刑犯自愿将尸体交医疗卫生单位利用的;（3）经家属同意利用的。但是，在实施过程有还存在一些问题:一是处于如此地位的死刑犯其真实的意愿难以公开表达，知情同意的基础不完备。死刑犯被剥夺的是政治权利而不是民事权利，在涉及其自身有关事务方面，包括在他被处决后自己身体的利用上，死刑犯应该享用其充分的知情权利;二是医务人员为了摘取死刑犯的器官就必须在行刑前对其进行必要的检查和处理，而这样做实际上就违背了《纽伦堡法典》、《东京宣言》、《赫尔辛基宣言》等国际准则所规定的“不伤害”原则;三是利用死刑犯器官会助长器官商业化和器官交易行为的发生和蔓延，出现部分囚犯通过出卖自己的器官而换取减刑，并会诱导医生将器官来源的目光转向精神疾病患者、严重智力低下者、痴呆病人、囚犯、肢体残疾者、赤贫者、婴幼儿等脆弱群体，加速“道德滑坡”。国内学者对《规定》中有关“严格保密”的规定也存在不同的看法 ［7］ 。从实际情况来看，器官移植与脑死亡、遗体捐献等问题的确是交织在一起的。
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5 邱仁宗，翟晓梅.生命伦理学概论.北京:中国协和医科大学出版社，2003，218，236-237.
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7 张赞宁.医事法学研究.南京:东南大学出版社，2003，124-125.
作者单位:1430030湖北武汉，华中科技大学同济医学院
2030001山西太原，山西医科大学人文社会科学学院
（编辑:文 静）