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全肠外营养（TPN）治疗技术已广泛应用于临床，通常利用周围静脉或中心静脉输入肠外营养液，因中心静脉输入较周围静脉具有很大的优越性，我科近5年大多采用中心静脉输入肠外营养液，并制定了护理工作程序，总结了一套护理经验，减少并发症，延长了中心静脉置管的时间，保证治疗的顺利进行，减少病人的痛苦，现介绍如下。
1 心理护理
1.1 解释置管的必要性 向病人解释营养支持对其在治疗上的重要性，为什么要进行肠外营养。
1.2 采用中心静脉置管的优越性 中心静脉管径粗，血流速度快，流量大，输入的液体很快被血液稀释，不易引起对血管壁的刺激。因此，能最大限度地依据机体需要的最大幅度调整输液量、浓度和速度，补充足够的热量与氮量、电解质等，能24h均匀输入，营养液能较好的被利用，同时减少病人反复静脉穿刺的痛苦。
1.3 耐心解答 妥善解答病人提出的问题，消除病人的顾虑和恐惧，使病人对TPN治疗有一初步认识，取得良好配合，提高置管成功率，延长留置导管时间，减少并发症发生。
2 置管时的护理
(1)在置管前，局部皮肤要清洗干净，将病人放置在合适的体位；护士必须熟悉每一个操作步骤，做到主动密切配合，严格无菌操作。(2)在穿刺时，护士应观察病人有无不良反应，按要求指导病人如何呼气憋住，不要大声喊叫、乱动等，以提高穿刺率。(3)置管成功后，以稍快速度输液约2min液体，观察静脉导管局部是否肿胀，回挤输液管检查血液是否迅速，以了解导管的位置是否合适。
3 置管后护理
3.1 严密观察置管并发症的发生 中心静脉置管后最常发生的并发症是气胸、血胸、血管神经损伤，可在置管后的即刻与置管后24h内发生。所以要密切观察病人生命体征与局部情况，了解病人的主诉，如有无胸闷、呼吸困难、穿刺侧肢体活动情况等，发现异常及时处理。
3.2 与导管有关的常见并发症
3.2.1 气栓 静脉导管置入锁骨下静脉，常为负压，气体易进入血管内，可因输液瓶内药液输完未及时更换或衔接处断开而引起。护理中应勤加巡视、多检查，查接头处是否妥善固定，输液瓶内液体完毕及时更换。
3.2.2 静脉炎、静脉栓塞 可因导管感染、长期输液而发生，病变可累及锁骨下静脉或上腔静脉，病人表现局部肿痛，上肢、颈、面部皮肤紫绀，颈静脉怒张等现象，发现后立即拔除导管，即刻抽血送培养，给予抗凝治疗。
3.2.3 脓毒血症 细菌可沿静脉导管与组织间的窦道或被污染的营养液管道进入血液，或病人本身已有严重的感染等而产生感染、脓毒血症。当病人发热，不能用其他原因解释时应首先拔除导管并做血及导管端培养，及时拔除导管，重新建立静脉管道，并给予抗生素及对症处理。
4 静脉导管的护理
导管脓毒血症常使营养中断，其发生有多方面的因素。所有操作均应遵守严格无菌要求，给予精心处理，由责任护士统一管理。
4.1 导管入口处的敷料更换 我们常用的敷料是透明敷贴，3天更换一次（厂家说明书的要求），在病人出汗较多时，则用无菌方纱换药。使用透明敷贴，可随时观察穿刺处的情况，敷料卷边或穿刺处有渗血、渗液、贴膜内有水蒸气时，则及时更换。具体操作方法如下：(1)更换贴膜时，从上往下撕贴膜，避免撕贴膜时连带导管往外移动。(2)观察局部有无发红、肿胀、分泌物等，以碘伏涂擦导管入口处（由中间向周围作环形消毒）及消毒范围内的导管直径>8cm。(3)碘伏是聚乙烯吡咯烷酮与碘结合的化合物，具有逐渐释放碘的性能，起到持续灭菌的作用，需待干20s后再粘贴膜，粘面向下，从上往下边撕边贴并将贴膜下的空气赶平。(4)每周2次于更换敷料时，用棉拭子蘸无菌盐水擦拭穿刺处局部，送细菌培养。
4.2 输液管道的更换 每日更换输液管道。方法是：更换输液系统时，用碘伏消毒肝素帽尾部及其周围5cm的管道，将输液器头皮针完全刺入肝素帽尾部，接头处要旋紧，以蘸有碘伏的小纱布置于接口部，外层用无菌纱布包裹，用胶布固定。
4.3 肝素帽使用注意事项 肝素帽尾部压缩乳胶处，穿刺次数应少于50次。更换肝素帽时，应夹闭导管远端，旋下肝素帽，消毒远端导管口，旋上新的肝素帽，旋紧后再放开夹子，防止空气进入导管。肝素帽本身并无肝素，每日输完液后，推注0.1%肝素稀释液1ml（我们测中心静脉导管每根分枝全部充满肝素需0.5ml），肝素稀释液放置不得超过24h。
4.4 导管妥善固定 导管固定不好，易致敷料卷边、导管脱出、病人活动不方便等。中心静脉导管用于固定的两翼，缝在病人的皮肤，固定牢靠，但导管是卡在两翼中间的槽内，易于顺着槽内往外脱。我们采用三固定方法：导管入口处敷料固定；导管固定翼处（即导管分叉处）用胶布交叉固定；与输液器衔接处（一根或三根分枝用纱布包裹处）用关针一起固定在病人的衣服上，病人体位改变时，不易引起导管位置变化。
5 体会
(1)护士应掌握中心静脉导管的构造、置管并发症及严格无菌操作的意义，并施以科学、精致的护理。(2)中心静脉置管具有一定的风险性，是在病房内进行的有创治疗，健康教育、心理护理贯穿整个治疗过程，得到病人密切、正确的配合。(3)静脉导管脓毒血症常迫使营养支持治疗中断，所以每个环节、每个班次都要严格无菌操作，是静脉导管得以持续留置的最关键。(4)导管脱出的发生率，在前两年发生率约5%，自从我们利用三固定法，并严格进行床头交接班后，发生率大为降低，近三年为2%。所以固定的技巧、方法也非常重要，导管脱出了，当然也谈不上治疗了。(5)静脉留置导管在临床中属于较复杂的高科技技术，严密全面的管理才使各方面、各环节都能环环相扣，在管理上不留死角，使护士严格按要求、程序去做；在技术上遇到问题及时弄清楚、及使解决；在应用护理过程中要耐心细致认真做好每一步，才能保证导管不脱出、不感染，才能使留置的时间较长，保证临床治疗顺利进行。我们最长留置时间为3个月。
作者单位： 260121 山东潍坊，解放军第89医院普外科中心
(编辑：海 涛)