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Home医源资料库在线期刊中华医学研究杂志2005年第5卷第11期

绒毛膜促性腺激素和孕酮检测在异位妊娠诊治中的应用

来源:中华医学研究杂志
摘要:异位妊娠(ectopicpregnancy,EP)是妇产科的常见、多发病,且发病率有升高的趋势,在与妊娠相关的死亡中,由异位妊娠引起者达9%[1]。异位妊娠的早期诊断对降低死亡率和选择适当的治疗方法以提高患者以后的受孕率非常重要,也可以提高EP破裂前的确诊率,为其非手术治疗提供了有利条件[2]。目前诊断异位妊娠的方法也......

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  异位妊娠(ectopic pregnancy, EP)是妇产科的常见、多发病,且发病率有升高的趋势,在与妊娠相关的死亡中,由异位妊娠引起者达9%[1]。异位妊娠的早期诊断对降低死亡率和选择适当的治疗方法以提高患者以后的受孕率非常重要,也可以提高EP破裂前的确诊率,为其非手术治疗提供了有利条件[2]。目前诊断异位妊娠的方法也日趋完善,由于孕5周内B超难以见到胚芽影像,而且B超对β-hCG>1500mIU/ml的患者诊断率达94.1%,对β-hCG<1500mIU/ml的超声诊断率较低,只有33.3%[3]。因此早孕期间血清激素水平的测定则为诊断异位妊娠的较好方式。检测血清中绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, hCG)、孕酮(progesterone, P)在异位妊娠的诊治中具有越来越重要的作用。

  1  hCG测定在异位妊娠中的作用

  hCG是由合体滋养细胞合成并分泌的一种糖蛋白,由α、β两个亚基组成。循环中hCG大部分以整个分子存在,少部分以α及β亚基的游离形式存在。为妊娠的特异标志,hCG的产生直接与滋养细胞的数量和对数生长有关。检测尿和血hCG及其定量有许多不同的方法,其中β-hCG放免测定和单克隆抗体妊娠试验是确定早孕的灵敏方法,其准确性高达99%~100%[4]。

  正常宫内妊娠(normal intrauterine pregnancy, NIUP) 时血液中hCG可检出的时间是排卵后8~10天,即在月经周期第23天左右,其浓度随孕龄而递增。正常妊娠hCG增长的速度,一般是以48h内上升的百分比来衡量,但也有以hCG浓度倍增所需要的天数来计算。在早期正常宫内妊娠人群中,正常发育的绒毛所分泌的hCG量很大,每天滴度不断快速上升,48h上升60%以上。

  异位妊娠时由于胚囊着床部位缺乏正常的蜕膜组织,引起供血不足,使绒毛发育不良,分泌的β-hCG较正常同孕龄的宫内妊娠少,每天升高幅度也较小,48h上升不及50%,因此,如血hCG水平呈平段或上升速度低于正常,应高度警惕异位妊娠的可能。如果hCG滴度下降,说明滋养细胞活性在减退。Kadar等[5]报道,对血hCG <6000IU/ L,且其滴度呈下降的早期妊娠患者进行分析,发现异位妊娠及流产患者血hCG水平均显示下降,但下降速度不同。当血hCG下降缓慢,半衰期≥7天者,86%为异位妊娠。在有症状的异位妊娠患者中,由于滋养细胞发育受损及出血,间隔48h血hCG值升高<66%者占70%~90%,无症状的EP患者滋养细胞功能尚正常,hCG升高曲线与正常宫内妊娠相同者占64%, 因此这些患者仍不能与正常宫内妊娠相鉴别。对于无腹部症状的异位妊娠患者,研究者认为hCG值如<100IU/ L 则很少会发生破裂,由此制定五条处理原则:(1)对无腹部症状的可疑异位妊娠病例,如β-hCG阴性或<10IU/L者,可排除异位妊娠;(2)如β-hCG阳性或测定值<100IU/ L,24h后应重测,如上升或未变应做其它检查如B 超、腹腔镜等以助诊断;如测定值下降,72h后重测,观察hCG是否转阴;(3)β-hCG阳性其测定值>100IU/ L 应收入院观察;(4)有腹膜刺激症状,β-hCG阳性者,按EP处理;(5)有腹膜刺激症状,β-hCG阴性者,应考虑盆腔炎或其它外科急腹症[6]。

  在进行早孕人流术时,吸刮物未见绒毛者除送病检外,有条件者应取血测β- hCG,以防漏诊。对异位妊娠保守性手术术后早期用血清β- hCG连续测定是早期诊断持续性EP的有效方法。一般保守性手术后β- hCG下降至正常范围约8~12天,如在术后12天,血清β-hCG的下降仅为原值的10%以内,则可诊断持续性异位妊娠。

  2  孕酮(P) 测定在早期异位妊娠诊断中的作用

  血清孕酮水平不但可以预示妊娠,而且与孕龄无关,在妊娠早期无论异位妊娠还是宫内妊娠均稳定持续存在,且特异性强,敏感性高。Milwidsky等[7]于1977年首次报道了异位妊娠病人血清孕酮值低于正常宫内妊娠。在异位妊娠的诊断过程中,血清孕酮水平的检测在发达国家已经列入常规,国内90年代也陆续有报道。由于血清孕酮在妊娠8周前主要由卵巢黄体和妊娠滋养细胞分泌合成。12周胎盘完全形成后,孕酮水平迅速提高,但12周前血清孕酮水平在各孕周间无显著差异,呈非孕龄依赖,可随机取样检测,作为检测手段对预测妊娠的预后十分便利[8]。 

  血清孕酮水平妊娠期卵巢黄体功能的调节机制尚不十分明确,研究表明异位妊娠患者血清中P水平明显低于正常宫内妊娠患者,一方面是由于异位滋养细胞发育不全,hCG或其它激素量不足而导致血清孕酮水平下降;另一方面,也可能是原发黄体功能不足导致EP的发生[9]。Guillaume等[10]对一组黄体功能不全的不孕患者及单纯无排卵型不孕患者的对照研究表明,黄体功能不全未经治疗而发生的异位妊娠,显著高于经治疗后的异位妊娠,而仅有排卵障碍患者的异位妊娠发生率,显著低于黄体功能不全患者。James和Parazzini等[11, 12]也认为低水平孕酮在异位妊娠的发生中起了十分重要的作用。Pulkkinen等[8]研究了输卵管电生理与血清P的关系,发现低水平血清P患者的输卵管纤毛末端向子宫腔的活动概率很低;弱推进力的发生率较低;无推进力的正弦波和静止区域(卵子停滞概率) 的发生率较高,从而导致胚胎的异位植入,即黄体功能不足增加了异位妊娠的危险。但近期研究发现卵巢黄体分泌的孕酮过高,也是引起异位妊娠的一个原因。Peltieli 等[13]在体外研究中发现过高的孕酮可使输卵管纤毛的摆动频率下降,认为这也可能是导致异位妊娠的一个原因。
  Buckley等[9]2000年得出相似的结论。卵巢黄体功能与hCG倍增时间有关,异位妊娠患者由于受精卵植入环境异常,血供较差,滋养细胞发育不良,合成和分泌hCG能力较差,hCG 倍增时间延长,导致卵巢黄体功能下降。大多数异位妊娠患者由于滋养细胞活性低,胚胎多数发育差或死亡,卵巢黄体功能下降,所以其血清P水平也较低。肖洪洋等[14]报道,异位妊娠患者血清P水平明显低于正常宫内妊娠患者。

  虽然不能肯定是否低水平的孕酮引起异位植入,或异位植入引起孕酮水平下降,但可以肯定的是异位妊娠患者体内孕酮合成代谢发生阻滞。孕酮在血中循环的半衰期小于10min,而hCG却为37h。hCG可提示滋养细胞的存在,而血清孕酮则能提供滋养细胞活力在量方面的信息。血清孕酮在孕5~10周时相对稳定,测定结果可在1~4h 内获得。虽然血孕酮测定在鉴别异位妊娠与正常妊娠中的作用上有争论,但由于其快速、简便且具有一定的临床价值而被广泛用于可疑异位妊娠患者的诊断中。

  Hubinont等认为hCG浓度可测出时,血清孕酮<15 ng/ml,不论孕龄大小,均提示异常妊娠;若以血清孕酮<15 ng/ml诊断异位妊娠,其敏感性为64.17%,特异性为88.19%; Pietrzak等[15]报道国外多组研究结果:以血清孕酮水平<20~25ng/ml为标准诊断异位妊娠准确度较高。国内的报道差别较大,尚未形成统一的诊断标准,且激素水平测定有实验室及人群特异性。朱前勇等[16]报道当血清孕酮<15 ng/ml时,诊断为异位妊娠的敏感性为100%,特异性为76.0%;当血清孕酮水平以10ng/ml为标准,则诊断的敏感性为98.0%,特异性提高至82.0%。龚健等[17]报道,破裂型异位妊娠与未破裂型异位妊娠患者血清孕酮水平存在显著差异,依据孕酮水平高低给予恰当临床处理,能有效地降低异位妊娠的破裂发生率。

  对于异位妊娠病人实施保守性手术或药物治疗,治疗后可能发生持续性异位妊娠。持续性异位妊娠的监测一般使用β-hCG的连续测定,但是由于β-hCG半衰期长(36hr),观察它的变化需要很长时间;而孕酮的半衰期却较短(10min),这正是孕酮可以很快降解的原因,也是孕酮作为监测指标的优势所在[18]。

  血清hCG可以提示滋养细胞的存在,而孕酮则能提供滋养细胞在量方面的信息。hCG和孕酮的联合检测,可作为异位妊娠辅助诊断的参考指标之一,特别是在异位妊娠诊断有困难时,孕酮的检测提供了一种新的诊断方法。但是,由于血清孕酮及β-hCG的测定可受到很多因素的影响,每个实验室必须建立自己的判断界限,血清孕酮及β-hCG是早期诊断异位妊娠的重要手段之一,如能结合B超等其它辅助检查,将能够在减少异位妊娠的漏诊与误诊中发挥较大作用。

  【参考文献】

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  2  Abbott L. Ectopic pregnancy: symptoms, diagnosis and management. Nurs Times, 2004, 100(6): 32-33.

  3  Barnhart KT, Sinhan H, Kamelle SA. Diagnostic accuracy of ultrasound above and below the betahCG discriminatory zone. Obstet Gynecol, 1999, 94 (4): 583-587.

  4  Hubinont CJ, Thomas C, Schwers JF, et al. Luteal function in ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1987, 156 (8): 669-674.

  5  Kadar N, Romero R, Further. Obstervations on serial hCG patterns in ectopic pregnancies and spontaneous abortions. Fertil Steril, 1998,50 (5): 367.

  6  樊世荣. 绒毛膜促性腺激素和孕酮检测在异位妊娠诊治中的价值. 中国实用妇科与产科杂志, 2000, 16(4):200-201.

  7  Milwidsky A, Adoni A, Segal S, et al. Chorionic gonadotropin and progesterone levels in ectopic pregnancy. Obstet Gynecol, 1977, 50(2): 145-147.

  8  Pulkkinen MO, Jaakkola UM. Low serum progesterone levels and tubal dysfunction: A possible cause of ectopic pregnancy Am J Obstet Gynecol, 1989, 161(4): 934-947.

  9  Buckley RG, King KJ, Disney JD, et al . Serum progesterone testing to predict ectopic pregnancy in symptomatic first2trimester patients. Ann Emerg Med, 2000, 36(2): 95-100.

  10  〖ZK(#]Guillaume AJ, Benjamin F, Sicuranza B, et al. Spitzer M. Luteal phase defects and ectopic pregnancy. Fertil Steril, 1995, 63(1): 30-33.

  11  James WJ. Women's hormone concentrations and the increasingrates of ectopic pregnancy. Hum Reprod, 1996, 11(2): 233-235.

  12  Parazzini F. Oestrogens and progesterone concentrations and risk of ectopic pregnancy: an epidemiological point of view. Huum Reprod, 1996, 11(2): 236-238.

  13  Paltieli Y, Eibschitz I, Ziskind G. High progesterone levels and ciliary dysfunctiona possible cause of ectopic pregnancy. Journal of Assisted Reproduction & Genetics, 2000, 17(2): 103-106.

  14  肖洪洋, 孙巧英. 血清孕酮对异位妊娠的诊断价值探讨. 中国临床医学, 2003, 10(6): 885-886.

  15  Pietrzak Z. Ectopic pregnancy II Evaluation of the clinical value of a diagnostic algorithmfor ectopic pregnancy. Ginekol Pol, 2001, 72(1): 7-11.

  16  朱前勇, 李力, 杨志玲,等. 血清孕酮早期诊断异位妊娠的前瞻性研究. 第三军医大学学报, 2004, 26(15): 1395-1397.

  17  龚健. 血清孕酮水平在诊断异位妊娠中的价值. 中华妇产科杂志, 1993, 28 (2): 100

  18  范江涛, 龙凤宜. 血清孕酮在异位妊娠治疗中的监测作用. 第一军医大学学报, 2003, 23(2): 170-171

  作者单位: 610031 四川成都,成都市计划生育技术指导所

  (编辑:守  中)

作者: 罗孟军刘伟信黄萍赵成元 2006-8-19
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