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尽管目前冠心病的诊断和治疗方法有了很大的进步，但心血管事件的再发率仍然很高（6个月内14%～16%）［1］，而炎症被认为是急性冠状动脉综合征（ACS）的重要组成部分并在其大多数的发病机制中起了关键性的作用［2］。动脉粥样硬化的炎症反应的病理过程致使许多炎症因子和蛋白被作为ACS的诊断性标记物，诸如IL-6、IL-1受体、TNF-α、血管粘附分子等等。虽然这些标记物都具科学价值，但其临床应用都为其高检测成本和低阳性率所限制。而C反应蛋白（CRP），常见的急性期反应蛋白，却日益成为对于缺血性心脏病的重要预测性指标，包括对于ST段抬高性心肌梗死、稳定性心绞痛、及换血管术后冠状动脉再狭窄事件、死亡率高低的预测，而且其预测价值已被证明是独立于包括肌钙蛋白等在内的其他危险因素及生化指标之外的。但CRP是否会被应用于指导临床至今仍需要大量实验证明，ACS的短期及长期预测指标的界定仍是一个挑战性的临床课题，而作为一个完美的炎症标记物（半衰期19天，且在反应过程中不会被消耗亦不会再产生）CRP独具高敏感性以及极低的检测成本［3］。
1 院内事件的预测
虽然CRP多被用于作为长期的临床预后的预测指标，而其病理过程和临床数据［4］证明在短期内其亦可成为有价值的标记物。实验发现，CRP＞3mg/L院内心血管事件再发率提高约5倍［5］。Morrow［6］等发现CRP＞15.5mg/L时不稳定性心绞痛以及非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）死亡率提高了18倍。Muller等［7］对1042例非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS）患者的CRP诊断价值进行了评估，发现CRP＞10mg/L者与<3mg/L者相比，院内死亡率大大提高（3.7%vs1.2%）。最近James等［8］在大样本（>7000例ACS患者）调查中发现，CRP＞9.62mg/L时分别在48h、7d、30d的死亡率显著提高。虽然对于CRP预测院内心血管事件的确切结论不能够由此得出，而明显可见CRP的显著上升预测了心血管负性事件的发生。
2 CRP与长期心血管事件
在NSTACS患者中，CRP显著的预测了中长期心血管事件的再发率。 ECAT试验调查了2121例ACS患者的样本，2年随访中发现CRP>3.6mg/L者发生心血管事件的危险性提高了2倍。Biasucci等［9］对53例严重不稳定心绞痛及肌钙蛋白（-）者CRP的诊断价值进行了评估，并包括了纤维蛋白原水平、年龄、糖尿病、高血压等进行多中心分析，只有CRP>3mg/L才是独立的新的心肌缺血事件发生的预测指标，在进行医疗干预后CRP>3mg/L及<3mg/L一年的预后仍具有显著的统计学差异。在FRISC研究中，对900多名ACS患者进行了5个月及48个月的观察，结论发现CRP>10mg/L的死亡率在5个月时有显著提高，CRP>10mg/l时死亡率高达7.5%，而CRP＜2mg/L时仅为2.2%［10］。在37个月时CRP>10mg/L时死亡率高达16.5%，而<2mg/L时仅为5.7%。在这些实验中CRP是独立的与死亡率相联系的，但并非是5个月及37个月时发生心肌梗死（MI）的危险因素，而纤维蛋白原在5个月时独立的与死亡率及MI有关而非37个月。Muller等对NSTEACS的1042例患者在早期侵入性治疗（<24h）后CRP的预测价值进行了评估，平均观察20个月及4年，入院时CRP>10mg/L仍具4倍之高的死亡率。Muller等的实验及CAPTURE实验都证实了侵入性治疗后CRP的预测价值，所有的研究都不断的证明了侵入性治疗后CRP水平升高与ACS的心血管事件再发率和死亡率有关，Versaci等［11］发现在不稳定心绞痛者进行介入治疗后CRP>5mg/L心血管事件的再发率高达60%（vs3%）。Walter等［12］发现在急性心肌梗死、不稳定心绞痛、稳定心绞痛者进行支架植入后CRP>5mg/L为一独立的危险性指标，De Winter 等［13］对1458例因ACS而行冠脉成形术后的CRP预测价值进行评估，即使在此相对低危险性的人群中CRP>3mg/L仍与死亡率4.4倍的升高和MI有关。在直接动脉粥样斑块切除术后CRP水平的高低则无显著性差异，而在冠状动脉旁路手术后仍发现高水平的CRP与心血管事件的较高再发率有关［14］。
3 CRP与其他诊断标记物预测价值的关系
CRP与肌钙蛋白的关系最近尤其引起重视。CRP在心肌损害时是急性期反应蛋白因此在肌钙蛋白升高时CRP水平同时升高并不奇怪，但Morrow等［6］发现不仅CRP的诊断价值是独立与肌钙蛋白水平之外的，而且CRP与肌钙蛋白的关系仍提供了重要的信息。在所有的研究中，低水平CRP（<10mg/L）及肌钙蛋白（-）的患者4年随访死亡率接近于0%，而肌钙蛋白（-）合并高CRP水平者死亡率显著性升高（>2%）。这些数据表明CRP作为ACS危险因素的评估指标是合适的。最近Bholasingh等［15］发现肌钙蛋白T（-）以胸痛入院的不稳定性心绞痛者CRP>3mg/L与增高4.5倍的死亡率、MI、再住院率有关。事实上，肌钙蛋白（-）及低水平的CRP可作为早期出院及非必要进行介入治疗的指标，因为在48个月内其具低危险性（死亡率接近于0%）。这些数据和结论也为James等［8］的另外一个实验所证实，在48h、7d、30d时CRP显著的升高与死亡率有关（但非新出现的MI）。
4 CRP与ST段抬高型急性心肌梗死
虽然目前还没有大规模的前瞻性实验用来评估CRP对于ST段抬高性急性心肌梗死（STEAMI）的短期及长期的分层危险度，但很多数据提示CRP可能对于这些患者极具价值。Nikfardjam等［16］对729例AMI患者进行前瞻性调查并跟踪了3年，在CRP>3mg/L时发现其死亡率提高了2倍，但当其他参数共同作用时这一联系显得并不明显，院内AMI患者出现CRP的峰值则往往已出现了严重的临床并发症。在CARE实验中，>700例陈旧性MI患者被长期随访，发现CRP>6.6mg/L时心血管事件的再发率为其<1.2mg/L时的3倍。
5 小结
近年来发现ACS与炎症密切相关，而且炎症在临床心血管事件被解除后还会持续很长时间，而持续进行的炎症又与继发的缺血事件密切相关，这主要与炎症破坏粥样斑块的稳定性有关。对于那些高危的ACS患者，在ACS的始动阶段未发生心肌坏死前就将其识别出来并及时进行稳定斑块和抗血小板、抗血栓治疗阻止病变进展意义很大。目前的数据都强烈的提示了CRP作为诊断标记物的使用价值。在绝大多数的实验中，CRP的预测价值都是独立于诸如纤维蛋白原、肌钙蛋白、炎症因子等之外的。但目前的数据都多强调了长期的随访而较少预测院内结果，而一个入院时CRP水平的评估则应包括临床数据、心肌坏死指标、左室功能、年龄等因素。虽然目前存在着不同的衡量值，但10mg/L仍被用作为死亡率提高及ACS再发MI的危险因素，而3mg/L则被用作为心血管事件出现高再发率的危险指标。
【参考文献】
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13 De Winter RJ， Koch KT， van Straalen JP， et al. C-reactive protein and coronary events following percutaneous coronary angioplasty. Am J Med，2003，115： 85-90.
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16 Nikfardjam M， Mullner M， Schreiber W， et al. The association between C-reactive protein on admission and mortality in patients with acute myocardial infarction. J Intern Med，2000，247： 341-345.
作者单位： 524003 广东湛江，湛江市基地医院心内科
(编辑：文 静)