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肺内弥漫性病变经皮肺穿刺切割活检64例分析

来源:中华医学研究杂志
摘要:【摘要】目的探讨肺内弥漫性病变经皮肺穿刺切割活检的应用价值。方法在CT定位导引下使用槽式切割活检针进行病理组织学检查。结果对28例弥漫性小结节病变、25例弥漫性斑片及磨玻璃状病变、11例弥漫性网格及蜂窝状病变(共64例)进行了75次切割活检,切割取材成功率为96。结论(1)使用锋利的切割针、选择病灶密集的部位......

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  【摘要】  目的  探讨肺内弥漫性病变经皮肺穿刺切割活检的应用价值。方法  在CT定位导引下使用槽式切割活检针进行病理组织学检查。结果  对28例弥漫性小结节病变、25例弥漫性斑片及磨玻璃状病变、11例弥漫性网格及蜂窝状病变(共64例)进行了75次切割活检,切割取材成功率为96.88%(62/64);病理检查确诊率91.94%(57/62), 检查结果假性率17.74%(11/62), 并发症发生率23.44%(15/64)。结论  (1)使用锋利的切割针、选择病灶密集的部位切割是取材成功的关键;(2)采用快进快出快切割的“三快”操作方法是减少并发症的关键;(3)经皮肺穿刺切割活检是肺内弥漫性病变可以选择的一种确诊方法。

  【关键词】  肺脏;弥漫性病变;切割活检
   
  The analysis of 64 cases of pulmonary permeative pathological changes by percutaneous biopsy   
  LIU Zhiren,LIU Qian, WANG Chao-yang,et al.

  Department of Radiology, Dezhou City Hospital, Dezhou 253014, China

  【Abstract】  Objective  To discuss the value of percutaneous biopsy of pulmonary permeative pathological changes. Methods   The pathological change was performed after getting the tissue by the groove needle punctured the lesion under CT guided. Results  28 cases of permeative node changes in lung, 25 cases of permeative spot and ground glass changes, 11cases of permeative griding and alveolate changes(64 cases in all). Making 75 times biopsy in regard to 64 cases. Success rate of incision was 96.88%(62/64), diagnostic rate with pathological examination was 91.94%(57/62), the false rate in the results was 17.74%(11/62), the complication rate was 23.44%(15/64). Conclusion   ①The key of success is using the sharp incision biopsy needle and choosing the place of focus denseness to incise.②The key to reduce the complication is using“3 quick"means.③Pulmonary percutaneous biopsy is a diagnostic measure of permeative pathological changes in lung.

  【Key words】  lung; permeative pathological changes; percutaneous biopsy

    肺内弥漫性病变种类繁多,影像学表现形态复杂,能够手术得到病理组织学确诊的很少,经皮肺穿刺切割活检是可以选择的一种确诊方法。现将我院近4年来在CT下穿刺切割活检的64例进行分析,以探讨该检查方法对肺内弥漫性病变进行病理组织学确诊的可行性。

  1   材料与方法

  1.1  一般资料  选择我院2001年6月~2005年5月经皮肺穿刺切割活检的全部肺内弥漫性病变64例,男41例,女23例,年龄18~72岁,平均51.2岁。其中弥漫小结节性病变28例,弥漫斑片及磨玻璃状病变25例,弥漫网格及蜂窝状性病变11例;全部病例术前均有平扫或/和增强CT片。使用PQ2000S螺旋CT机做扫描导引,应用FINCORE16~18G、长10~15cm的半自动槽式切割活检针,切割槽长10~20mm。

  1.2  穿刺切割活检方法  术前准备:(1)备好消毒器械及1%福尔马林固定液和玻璃涂片;(2)查患者血常规和血凝四项在正常范围;(3)阅近期CT片了解病变密集部位以确定预切割活检区域;(4)向病人说明切割活检的目的和过程以取得病人合作,并训练患者屏气。

    穿刺过程:(1)患者按穿刺最佳体位卧于扫描床上,在屏气下做预切割活检区局部扫描;(2)根据预设进针层面及进针部位纵行放置条状金属标记物(曲别针),单层扫描一次,以确定穿刺进针点;(3)在CT荧屏上测量进针点标记物至胸膜和欲切割活检区各自的垂直距离及进针角度;(4)利用光标和标记物将穿刺进针点做标记后退出扫描床,进行皮肤消毒、铺巾、2%利多卡因局麻,用12号粗针头刺破皮肤,经切口植入穿刺活检针达胸膜外肋间肌内;(5)沿穿刺活检针长轴进行一次扫描,以调整进针方向;(6)取出穿刺针芯,植入切割针芯,在患者屏气状态下快速穿过胸膜达预切割活检区内,按下针芯柱塞进行切割后,立即取出切割活检针;(7)所取组织标本先进行一张玻璃涂片,再用针尖挑起组织标本放入1%福尔马林液中固定做病理组织学检查;(8)术后常规进行上、中、下肺野及切割活检部位扫描,以观察有无气胸或出血等并发症。

  2  结果

  本组64例,切割活检取材结果见表1;病理标本检查结果见表2,其中弥漫小结节性病变28例(分别是肺结核7例,转移瘤6例,肺泡癌5例,结节病2例,癌性淋巴管炎2例,毛霉菌感染2例,慢性嗜酸性粒细胞增多1例,炎性病变1例,未确诊2例);弥漫斑片及磨玻璃状病变25例(分别是炎性病变11例,肺泡癌2例,肺泡蛋白沉着症2例,肺结核2例,类风湿性肺病2例,系统性红斑狼疮2例,肺组织纤维化2例,未确诊2例);弥漫性网格及蜂窝状病变11例(分别是肺间质纤维化4例,炎性病变 2例,结节病1例,癌性淋巴管炎1例,取材失败2例,未确诊1例);最后确诊结果见表3;并发症发生情况见表4。

  表1  切割活检取材结果 略

  表3  最后确诊结果 略
  
  表4  并发症情况  (略)

  3  讨论

  CT导引下经皮肺穿刺切割活检,是肺内病变确诊的有效方法,一般多用于肺内肿块性病变,弥漫性病变从理论上讲,不如肿块性病变密实,切割活检难于取到有形的组织条块。本组使用16G和18G切割活检针,对64例患者进行了75次切割活检(表1),62例获得了连续或不连续的组织条块,2例未切割到有形的组织标本,获取组织标本的总成功率为96.88%(62/64)。在这64例患者中,先用18G切割活检针切割取材,53例获得了病理组织标本,成功率为82.81%(53/64),在取材失败的11例中,有5例使用的是反复应用的切割针,占45.45%(5/11),考虑切割针的锋利程度是切割取材成败的因素之一。对取材失败的11例患者,改用16G切割活检针进行第二次切割活检,其中9例获得了有形的组织条块,取材成功率为81.82%(9/11),16G和18G切割活检针取材的成功率差异无显著性(χ2=0.52,<3.84,P>0.05);但应用16G切割活检针取材成功的患者皆为用18G切割活检针取材失败的患者,考虑较粗的切割活检针取材的成功率会高于较细切割活检针,关于切割取材的成功率与弥漫性病变的形态及密集程度本组病例未做进一步分析。

  本组取材成功的62例全部做了涂片细胞学检查和病理组织学检查(表2),病理检查确诊57例,确诊率为91.94%(57/62), 其中由涂片细胞学检查确诊40例,占64.52%(40/62),病理组织学检查确诊53例,占85.48%(53/62),两者之间确诊率的差别经统计学运算,χ2=7.26,>6.53,P<0.01,差异具有显著性,两者结合互补可提高肺内弥漫性病变的确诊率;涂片细胞学检查确诊率低的原因,考虑为了保持切割组织标本的完整性,每例只做了一张涂片。在未确诊的5例患者中,2例为正常肺组织,3例为坏死组织。

  肺内弥漫性病变切割活检的临床价值尚存在病理检查结果的假性率,本组病例假性确诊率(见表3),资料显示[1、2],病理检查确诊为正常肺泡或支气管黏膜组织的有可能是假阴性结果,确诊为良性病变组织的并不能除外恶性病变,坏死和炎性细胞浸润常属非特异性结果;本组病例标本的假性率为17.74%(11/62),其中确诊正常肺组织的2例中,1例抗病毒感染和抗炎治疗有效,另1例抗炎治疗无效,3个月随访失去联系,正常肺组织的假性率为100%;确诊为炎性病变的14例中,3例最后确诊为恶病变(癌性淋巴管炎1例,肺泡癌1例,来自胰腺的转移性黏液腺癌1例),1例涂片细胞学检查和病理组织学检查均为炎性病变,后经痰检找到毛霉菌,炎性病变的假性率为16.00%;确诊为纤维化病变的6例中,有1例切割标本确诊肺间质纤维化,临床类风湿因子阳性,且皮下查到类风湿结节,1例切割标本确诊肺组织纤维化,支气管镜活检为慢性支气管炎,并抗炎治疗有效,纤维化性病变的假性率为33.33%;确诊为坏死组织的3例中,1例痰培养确诊为金葡菌肺炎,1例经抗痨抗炎联合治疗明显好转,3个月CT复查随访肺内病变基本消失,另1例临床拟诊肺胞癌,化疗2个月后病情加重,肺切割活检和痰检均未找到癌细胞,后经开胸肺活检确诊肺结核,坏死组织的假性率为100%;我们认为假性率的出现与活检时是否切割到责任病变组织有关,肺内弥漫性病变确诊前的非对症治疗也将影响切割活检的确诊率,建议活检时选择病变密集的部位作为切割区域,对无有阻塞性肺内改变的患者尽量应用粗针切割,本组应用16G活检针切割取材成功的9例中无一例假性结果,对所取标本结果与临床不符或结果属非特异性者,应多次多部位切割取材。

  气胸和出血是经皮肺穿刺活检的常见并发症,其中气胸是主要的并发症。文献报道气胸的发生率为10.5%~29.9%[3.4],也有报道达61.0%[5],肺出血的发生率为5.3%[3],咳血为3.5%~8.33%[3.6],本组并发症的发生率(见表3)为23.44%(15/64),与文献报道相近。有文献报道,切割针增加了并发症的发生率[3],但本组病例并发症的发生率并不高。并发症的发生与病变的形态、部位及所用穿刺活检针类型和粗细有关,穿刺切割活检的操作方法也很重要,本组病例在切割活检过程中,当切割活检针位于胸膜外肋间肌内,并确认非靠近肋骨边缘,其针尖前方又无肋骨阻挡时,采用快进快出快切割的“三快”方法,使患者在一次性屏气下完成整个切割取材过程,这样可缩短活检针在肺内的滞留时间,减少穿刺针对肺和脏层胸膜的损伤,降低气胸的发生率,在本组64例患者75次切割活检中,以“三快”的操作方法直接切割取材48例次,发生气胸2例,占4.17%(2/48),低于文献报道[3.4],27例次采用进针后见穿刺针达欲切割活检部位,取出穿刺针芯,植入切割针芯,再进行切割取材的传统操作方法,发生气胸5例,占18.52%(5/27),两种操作方法气胸发生率的差别(χ2=4.2,>3.84,P<0.05)具有统计学意义;以“三快”的操作方法直接切割取材并发症的总发生率为12.50%(6/48),以传统操作方法进行切割取材并发症的总发生率为33.33%(9/27),两者之间也差异具有显著性(χ2=4.69,>3.84,P<0.05)。应用16G切割活检针气胸的发生率9.09%(1/11),应用18G切割活检针气胸的发生率为9.38%(6/64),两者之间差异无显著性(χ2=0,<3.84,P>0.05);16G切割活检针并发症的总发生率为27.27%(3/11),18G切割针并发症的总发生率为18.75% (12/64),两者之间差异也具有显著性(χ2=0.43,<3.84,P>0.05)。1例咯血的患者是发生应用18G切割活检针,在中肺野切割活检未成功,改用16G切割活检针二次穿刺活检,并增加了3cm的进针深度,估计针尖已靠近肺门区,出针后即发生咯血症状,我们认为原进针部位多次穿刺切割活检,可增加并发症的发生率,靠近肺门区的切割活检,可出现咯血的并发症,快进快出快切割的“三快”方法,直接切割取材可减少并发症的发生率。

  【参考文献】

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  作者单位:1 253014 山东德州,德州市人民医院放射科

       2  山东陵县,陵县人民医院外科

  (编辑:悦  铭)

作者: 刘志仁刘千王朝阳秦昕东 2006-8-19
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