点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨脑梗死后癫痫临床特点、发病机制。方法 对50例脑梗死后癫痫发生率、发作时间、发作类型与发病机制进行临床分析。结果 发现脑梗死后癫痫的发生率和病灶部位及梗死发作时间有关，皮层受累更易引起癫痫；癫痫发作和病灶大小及严重程度无肯定关系；早发性癫痫与脑水肿及脑代谢异常有关，迟发性癫痫常见于老年人与瘢痕形成癫痫灶有关。结论 脑梗后癫痫常发生在半年内，早期治疗多可缓解，对迟发性癫痫应坚持长期规则服用抗癫痫药。
【关键词】 脑梗死；癫痫；临床分析
脑卒中是具有高病死率、高致残率和高复发率的一类神经科疾病，主要威胁老年人群的健康与生命。脑梗死继发癫痫并非少见，一般认为缺血性卒中是老年人迟发性癫痫的首要原因。为探讨脑梗死继发癫痫的临床特点，现收集本科2000年1月～2005年2月收治的脑梗死358例中继发癫痫50例(14%)的资料进行临床分析，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 50例患者中男27例，女23例，年龄46～85岁，平均70岁。有高血压病史29例，病史超过10年者12例，有糖尿病史26例，病史超过10年者11例，冠心病史10例，风心病史4例。全部病例均经详细询问病史、全面神经系统检查。脑梗死诊断符合全国第四届脑血管病学术会议制订的诊断标准，所有病例均经头颅CT或MRI证实。根据第四届全国脑血管病学术会议的“脑血管病功能缺损评分标准”分型，轻型(0～15分)10例，中型(16～30分)25例，重型(31～45分)15例［1］。
1.2 临床表现 50例均为急性起病，合并有不同程度偏瘫，其中完全性偏瘫12例，不完全性偏瘫38例，14例有完全性或不完全性运动性失语，15例在发病后2h内神经系统症状有一过性加重，头痛、呕吐、意识障碍10例。
1.3 癫痫发作时间 分早期发作(卒中起病～2周内癫痫发作)与迟发性发作(卒中2周后癫痫发作)。50例中早期发作18例(占36%)，其中12例癫痫为首发症状(占24%)，为一侧肢体抽搐或全身抽搐，继之出现偏瘫。迟发性发作32例(占64%)，其中卒中后2周～半年20例，半年～1年7例，1年以上5例。
1.4 癫痫发作类型 强直-阵挛发作19例(占38%)，其中早期发作14例(包括强直-阵挛持续状态7例)，迟发性发作5例。局限运动发作31例(占62%)，其中早期发作4例，迟发性发作27例。全面性发作19例，部分性发作31例，复杂部分性发作20例，复杂部分性发作继发全面性发作7例，单纯部分性运动发作6例。
1.5 实验室检查 50例均行血糖、血脂、肝肾功能、电解质和心电图检查。血糖＞9mmol/L 26例，高血脂者10例，肾功能轻度损害4例但无少尿，入院时电解质检查均正常，心电图示左室肥厚9例，心房纤颤6例，2例为陈旧性心肌梗死。
1.6 影像学检查 50例全部进行了头颅CT或MRI检查，其中脑叶梗死36例(占72%)，包括额叶12例、顶叶9例、颞叶6例、枕叶3例、额顶叶2例、额颞叶2例、颞顶叶2例；其它部位梗死14例(占28%)，包括内囊6例、丘脑2例、壳核2例、多发性4例。
1.7 脑电图检查 50例均进行了脑电图检查(均在癫痫发作后3天内进行)，其中正常7例(14%)，轻度异常12例，中度异常19例，重度异常12例。43例异常脑电图中弥漫性慢波有局限性θ波活动明显增加者25例(占58%)。可见大多数卒中后癫痫患有脑电图的异常改变。
1.8 治疗与转归 50例除早期发作者积极治疗原发病外，早期均应用抗癫痫药物治疗，强直-阵挛持续状态按常规方法进行抢救治疗，其余根据不同类型选用苯妥英钠、得理多、德巴金、鲁米那、妥泰等进行治疗。结果：45例癫痫发作停止，其中8例中途自动停用抗癫痫药物致癫痫再发，再服药物后得到控制；7例强直-阵挛持续状态中5例死于脑疝或肺部感染、全身衰竭，占早期发作的27%。说明大部分患者经综合治疗，预后良好。
2 讨论
2.1 发生率及发作时间 本组50例占同期脑梗死358例的14%，年龄46～85岁，平均70岁，国内报道各家不一，5%～15%，平均10%左右。这可能与年龄大，脑血管疾病发生率高、基数大有直接关系；另外年龄大脑细胞活性低，细胞膜稳定性差，兴奋性增高，对脑梗死引起的缺血、缺氧耐受力下降，痫阈降低，这也是年龄大脑梗死继发癫痫发生率较高的另一个原因［2］。本组早期发作占36%，迟发性发作占64%，表明年龄大继发性癫痫以迟发性发作为主。32例迟发性癫痫发生在卒中后2周～半年者20例(占62%)，1年内27例(占84%)，说明迟发性癫痫常发生在卒中后1年内，尤其以半年内多见。
2.2 发作类型 本组早期发作的18例中，强直-阵挛发作14例(占78%)，局限运动发作4例(占22%)。而迟发性发作的32例中，局限运动发作27例(占84%)，强直-阵挛发作5例(占16%)，表明脑梗死继发癫痫可以以局限运动发作常见。而早期发作以强直-阵挛发作为主，迟发性发作则以局限运动发作为主。此外在早期发作中有12例为首发症状(占24%)，因此年龄大者首次发生癫痫要警惕脑卒中的可能，尤其是缺血性卒中。
2.3 癫痫发作与病变部位 本组50例的病变均位于大脑半球，无小脑或脑干者，这与继发性癫痫一般系大脑皮层或皮层下病变所致的观点相符，而病变部位以皮层受累者居多(占72%)，说明皮层受累比皮层下受累更易引起癫痫，其中以额叶最多，其次为顶叶、颞叶。本组局限运动发作及局部抽搐的肢体均位于瘫痪侧，与临床定位诊断一致，提示抽搐部位有助于定位诊断。
2.4 脑梗死后癫痫的发病机制 梗死早期，由于局部脑组织缺血及缺氧引起脑水肿，后者并向四周扩散，而且梗死灶的中心部位由于血流完全阻滞，神经细胞受损较轻，由于该区域神经细胞供血不足及代谢障碍而产生过度兴奋为癫痫性放电的根源。此外在梗死急性期过度脱水或电解质紊乱或合并感染使抽搐阈降低是早期癫痫发作的另一个原因。本组18例早期癫痫患者均有不同程度的脑水肿表现，提示早期癫痫发作脑水肿及代谢异常是重要的致病因素。而迟发性癫痫主要是因病灶中心区脑组织坏死、软化，病灶周围胶质细胞增生，胶质疤痕形成所致［3］。而这些很难在短期内消除。本组32例迟发性癫痫均需长期服药，这与癫痫病灶长期存在有关。
2.5 疗效与预后 脑梗死继发癫痫通过抗癫痫药物治疗，绝大多数有效，本组50例中45例得到了控制，也说明这点［4］，而早期出现强直-阵挛持续状态7例中死亡5例，占早期发作的27%，可能与反复长时间抽搐造成不可逆的脑水肿,加上年龄大者整体应激能力差,常合并各种并发症，易产生各系统尤其是心血管系统、呼吸系统损害有关，因此年龄大者脑梗死继发癫痫早期出现强直-阵挛持续状态，往往是预后不良的指标之一。对脑梗后早发性癫痫在早期治疗多可自行缓解，对迟发性癫痫应坚持长期规则服用抗癫痫药。
【参考文献】
1 ［附录3］《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)》见：王新德，总主编.神经病学.第8卷.神经系统血管性疾病.北京：人民军医出版社，2001，536-538.
2 马仁飞.脑血管病后癫痫.见：王新德，总主编.神经病学第13卷.癫痫和发作性疾病.北京：人民军医出版社，2001，235-240.
3 黄跃清.脑梗死继发癫痫48例临床分析.国际医药卫生导报,2001,6:64.
4 罗蔚锋，邵国富，包仕尧.中风后癫痫研究进展.国外医学·神经病学神经外科学分册，1995，22(1):25.
(编辑：守 中)
作者单位： 330700 江西奉新，奉新县人民医院内一科(△通讯作者)
200003 上海，第二军医大学附属上海长征医院神经内科