急性冠脉综合征的血运重建术

　　【摘要】  急性冠脉综合征有适应证病例或者药物治疗失败患者，无疑应行冠状动脉血运重建术，早期溶栓后使再通率明显升高，支架术在降低狭窄上至少在大血管中应用已取得成功，药物涂层包被支架防治再狭窄初期结果令人满意，急诊CABG仅适应用于介入术失败者或多支病变患者

　　【关键词】  急性冠脉综合征；冠状动脉介入治疗；冠状动脉搭桥术

　　急性冠脉综合征(ACS)临床治疗实践中，药物治疗、冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉搭桥术(CABG)3种治疗往往是互补的。主要问题并不在于哪一种治疗更好，而是在哪一些病人，在疾病的哪一个阶段采用哪一种治疗顺序，哪几种治疗联合最为恰当。目前，复合疗法已经提上研究日程。ACS患者急性缺血心肌可处于顿抑或冬眠状态。经数天至数周，顿抑心肌可望逐渐改善并完全恢复心室肌功能。冬眠心肌可通过成功的血运重建和心功能状态选择适当的冠状动脉(CA)血运重建术(溶栓治疗、PCI和CABG等)而使心肌存活和恢复功能［1］。

　　1  静脉溶栓

　　ACC/AHA指南指出：AMI后溶栓的主要价值在于梗死相关CA的早期再通。溶栓治疗可使AMI病死率降低20%～25%。资料表明，溶栓的改善呈时间依赖性，症状出现后1h内效益最大，死亡率降低47%(P＝0.0001)，6h后效益就不明显了。南美EMERAS试验(1993年)AMI溶栓治疗的新规范：AMI直至12h，患者仍有持续胸痛和ST段上抬仍需进行溶栓治疗，溶栓治疗6h开始静滴肝素(UFH)，尔后改为华法林口服抗凝持续＞3个月，作为AMI溶栓治疗的辅助治疗。低分子肝素(LMWH)和水蛭素可以代替UFH。TIMIⅡb、ISIS-2和GISS-1等大规模临床试验均证实，静脉溶栓不能改善无ST段抬高或BBB的AMI病人的预后，与标准治疗相比，溶栓治疗不能降低不稳定心绞痛(UAP)患者的AMI发生率。甚至可能增加MI的风险。因而ACC/AHA有关AMI的指南建议，对于无ST段抬高的ACS患者，不主张溶栓治疗［2］。

　　2  冠状动脉支架术

　　2.1冠状动脉造影(CAG)CAG对确立诊断和指导侵入性治疗，是必不可少的。但存在一定局限性，应重视综合性合理评价。这是因为：(1)CAG在评价血管壁、动脉粥样斑块的面积、成分、分布和形态学方面还存在着固有缺陷。动脉重构可以影响节段性或弥漫性狭窄的严重程度。因此，有时可能就把病变血管当成正常的参考血管。(2)CAG不能预测将来CA闭塞部位，大多数所谓的“罪犯”损害即梗死相关节段的损害的AMI发生之前往往为轻度病变，狭窄直径＜50%，且急性闭塞的部位往往并非以前CAG已有的最严重的狭窄的部位，而却相当一部分直径狭窄＜50%病变的风险可能更大，冠状动脉(CA)内斑块不稳定是形成ACS发生的主要原因［3］，因此冠心病(CAD)临床表现主要与CA内斑块的生物学特性有关［4］。(3)UAP/NSTEMI病人CAG结果：①10%～20%无严重狭窄；②30%～35%单支病变；③40%～45%为多支病变；④4%～10%有严重左主干(LM)病变。总之，现有的大规模注册登记与临床对照试验资料，并未显示UAP/NSTEMI病人早期CAG和血运重建能降低死亡或MI危险。CAG的决策应结合临床和无创检查结果(取决于CAD范围)、所在医院的设备和条件与经验，病人和家属的意愿等综合考虑。

　　2.2  支架术  (1)一支病变，目前正在广泛应用PCI，使狭窄CA再通而改善症状但不能改善预后［6］。ESPinola-KLein等将德国两个中心的一支病变PCI患者10年随访结果与CASS试验的10年随访结果进行比较。结果PCI、CABG和药物治疗三组生存率差异无著性［5］。(2)前降支(LAD)近端病变PTCA组的复合终点(MACE)明显高于CABG与药物治疗(P＝0.001)，与PTCA和单纯药物治疗相比，CABG组需再次手术比率明显低于另外两组(P＜0.001)。目前倾向认为，单纯LAD近端病变，只要病变特征适合，可以采用PCI治疗。(3)支架内再狭窄(ISR)支架的置入呈增加的趋势，而有报道ISR可以达15%～45%，ISR的处理日显重要。多支病变ISR患者采用CABG治疗结果最理想，旋磨术可用于DM合并ISR的患者。(4)PTCA后6个月SR高达30%～50%(或40%～50%)，机制是①血管弹性回缩；②血管负性重塑、即外膜口径的缩小，在6个月的随访中73%晚期管腔丧失，乃由于外弹力膜缩小；③血栓形成并机化；④平滑肌细胞过度增生、细胞处基质聚集与基质再分布有关的血管再构Ramod eling。(5)支架选择种类亦影响血管损伤的反应，如不锈钢、铜状金涂层支架增加炎症反应，管状网孔支架炎症反应轻，纤维蛋白、磷酸酰胆碱包被支架不增加排异反应。支架至多是慢性再狭窄防止举措的一部分，借以减少再狭窄发生率，但不能消除再狭窄［1］。PCI并非是ACS的根治(或半根治)疗法，还必需配合坚持标准治疗方案，包括抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。

　　由此可见：支架内ISR治疗是一个棘手的问题，人们曾期待先将支架内增生组织消融Debulking，后再用球囊扩张，可能降低ISR，但大多未能证实这种设想；旋磨术，继尔低压PTCA后6个月内SR高达30%～50%；球囊扩张可降低SR16%，但ARTIST试验，结果表明旋磨术后反而高于高纯球囊扩张组(64.8% vs 51.2%，P＝0.004)；分子激光血管成形术(ELCA)辅以PTCA和旋磨术辅以PTCA的治疗，结果1年随访死亡、Q波MI、再次PCI或CABG及靶病变血管重建术(TLR)等均无差别；晚近的切割球囊(Cutting ballon)也用于支架内ISR治疗，据日本多中心注册资料178例，194处支架内ISR病变分析，应用切割球囊ISR发生率为31.5%、靶病变、血管重建率为22.9%。PCI主要并发症6种：死亡、MI、急症CABG、脑卒中、血管径路并发症和造影剂肾病，而ISR是与血管损伤有关的一种反应，不应视为PCI并发症。尤其对长病变和小血管病变PCI后ISR更高。曾采用干预性治疗，通过细胞素途径杀死增殖细胞，但可造成血管壁坏死、变薄而不可取；运用细胞抑制途径认为可取，为此曾做血管内放射治疗，SR仍在10%左右，放射源潜在污染和辐射损伤隐患“捏糖果”效应(照射边缘的SR效应)、照射区远期的瘢痕化及挛缩SR。

　　目前欧美一些心脏中心正在开展药物释放涂层支架(Drug Coated Stents)研究(1)抑制局部炎症的实验研究，①Lincoff AM等用多聚L-乳酸(PLLA)涂层在钢丝支架上，浸泡地塞米松后置入猪CA内，然而并不降低ISR；②Strecker等用纯多聚乳糖涂层Strecker支架，浸泡地塞米松后置入犬CA内实验，地塞米松头24h释放20%，余在40天内陆续释放；③Deschearder等用Polyorganopbosphazene涂层Wikter支架，浸泡甲基强的松龙(MP)有效抑制多聚涂层引起的排异反应；④正在临床实验证实PC(磷酸胆碱)支架是细胞膜成分，不具抗原性，生物相容性好，ISR较低。(2)抗细胞增殖和移行的药物涂层支架研究，主要为抗肿瘤药物和免疫抑制剂。有Taxol(紫杉醇)、Rapamycin(雷帕霉素)具抗真菌、抗免疫、抑制mRNA转录、抑制平滑肌从增殖期的G1期向S期转化，抑制平滑肌有丝分裂处于静止状态，以及actinomycin(放射菌素D)涂层支架。Rapamycin术前3天口服0.5mg/kg，术后0.25mg/kg 14天，再将Rapamycin运用多聚糖基作载体涂层在不锈钢支架上置入猪、大白兔CA中。2000年AHA和TCT会议上，巴西Sousa JE和荷兰Serruys PW等人报道30例临床试验结果。15例为缓释涂层支架，15例为快速释放涂层支架，随访8个月，血管内仅有轻度内膜增生。紫杉醇类药涂层支架，2000年TCT会议报告了ELUTE试验结果，70例应用包被Paclitaxd的V-Flex支架，结果显示只有1例出现SR。Paclitaxd包被NIR支架的结果亦令人满意，半年后随访结果尚未发现SR。在刚结束欧洲心脏病学会上公布了RAVEI试验结果，120例置入Sirolimus涂层支架的病人SR为0%，而对照组SR为26%。另外，基因涂层支架在动物实验亦在进行，可降低SR。药物释放支架研究，初期临床试验显示了药物包被支架防治SR的初期结果确实令人鼓舞，长期疗效如何，何种药物最有效尚不明确，有待大规模多中心随机的临床试验来证实。虽支架术植入成功率约92%～95%，甚至98%，先PTCA后继以支架植入，而PTCA成功率为80%～93%，表明极少数PCI可能会不成功。此外，支架术在降低再狭窄上至少在大血管中应用已取得成功，可短期改善症状，但不会明显减少尔后的PTCA、MI或CABG发生率，支架术至多是慢性再狭窄防止举措的一部分，借以减少SR率，但不能消除SR，对小血管作用的前景并不光明。DM患者，CA病变多为弥漫性而远端病变多见，完全血运重建困难，危险性亦高，有报道DM患者PTCA后ISR高达63%。PTCA禁忌证：病变内径＜50%、LM病变、CA弥漫性病变、远端病变和慢性完全闭塞患者。同时，PCI有经验的操作也是决定PTCA结果的至关重要因素—规定PTCA训练应达到的最低例数和每年需完成的最低数量作为资格认定。指南推荐：每年至少完成400例PTCA方可认为有活力；如每年＜200例则被认为不应继续开展，提供介入治疗的机构应有至少完成500例的有经验的内科医师的指导。ACC声明认为每个操作者每年至少完成75例。现有资料表明：药物治疗，血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β肾上腺素受体阻滞剂(BABD)、他汀类药、抗血小板和抗凝治疗，血小板GP Ⅱb/Ⅲa抑制剂能改善DM患者生存率，其结果似乎比PCI和CABG更为确切。

　　3  急诊CABG

　　仅适用于PTCA失败或多支血管病变，且导致持续性胸痛或血流动力学不稳定伴LM病变，急性二尖瓣返流和室间隔缺损患者。CABG术后，在国外，既往做过CABG的病人7.5年后有高达20%的病人发生UAP/NSTEMI，大隐静脉移植物(SUG)发生病变的可能性多于自体CA。CABG术后2个月后，大约有10%的患者发生移植性闭塞，至术后1年又有10%将发生闭塞，3～5年内移植血管的开放性维持稳定，但10年后40%又将闭塞。

　　CAD治疗的目的主要是缓解症状、改善生存和降低非致死性MI的发生率。除CASS试验在三支病变高危亚组资料外，没有资料能明显显示PTCA或CABG能降低CAD病人的AMI的发生率［4］。资料表示，PCI、CABG可缓解症状和提高运动耐受量，不能改善生存率(仅见于部分亚组)，不能预防MI。而药物治疗特别是他汀类药物能达到以上三个目的，但缓解症状的能力有限。实践中，PCI、CABG和药物三种治疗并不是排他的，而往往是互补的。即使做了血运重建术，也决不可放松ACS标准药物治疗的重要性。复合疗法是安全有效的。

　　【参考文献】

　　1  徐大立，刘颖.急性心肌梗死研究进展.心血管病学进展，2005，26(增刊)：86-92.

　　2  Braum Wald E,Antman E M,Beusley J W,et al.ACC/AHA quidelines for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction:a report of The American Collage of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice Guidelines (Committee of the management of patients with Unstable Angina).JAM Coll Cardiol,2000,36:970-1062.

　　3  Davies M.The pathophysiology of acute coronary syndromes.Heart,2000,83:361-366.

　　4  Arbustini E，Morbini P,Bello B D,et al.New insghts into pathophysioly of AMI:form plague biology to clinical setting.Am Heart J,1999,138:556-560.

　　5  Espinola-Klein C,Ruppoeaht H,Erbel R,et al.Ten-year outcome after coronary angioplasty in patients with single-uessed coronary artery disease and comparison with no results of the coronary artery surgery study (CASS).Am J Cardiol,2000,85:312-326.

　　6  Gersh B J,Rihal CS.Coronary Revascularization in patients with chronic stable Angina:Implications of the Randomized Trials ACC Current Journal Review,2001,Jan/Feb:76-81.

　　(编辑：宋  冰)

　　作者单位： 214028 江苏无锡，无锡市第一人民医院仁德分院