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【摘要】 目的 探讨菌阴肺结核临床特点和诊断及治疗时限。方法 回顾分析5年间诊断菌阴肺结核523例，对其临床表现、X线特征等动态观察及治疗全程，每月痰涂检查3次，疗前、疗末痰菌培养各1次。结果 菌阴肺结核占同期初治肺结核78.1%，临床症状以咳嗽、咯血为主，但症状轻微，另2.7%无任何症状在体检时发现。常规剂量抗痨治疗全程后，疗末症状改善及X线显示吸收好转率100%。结论 菌阴肺结核临床症状轻微，以咳嗽、咯血、低热、盗汗为诊断线索，结合X线、实验室检查并排除其它疾病而综合判定。X线是诊断菌阴肺结核重要手段之一，强调集体读片作为常规。治疗这部分菌阴病人4月方案是可取的，以6～9月方案为宜。
【关键词】 结核；肺；涂阴培阴
The clinical analysis on 523 cases of sputum negative and cultivating sputum negative pulmonary tuberculosis
ZHANG Bang-ming,WANG Ping.
Yichang No.2 People’s Hospital,Yichang,Hubei 443000,China
【Abstract】 Objective To discuss the clinical character of sputum negative pulmonary tuberculosis and its diagnosis as well as the time limitation of the treatment to it.Methods To recall and analyze the diagnosis on 523 cases of sputum negative pulmonary tuberculosis,dynamic observation and the whole procedure in treatment to its clinical showing and X rays feature in the past 5 years .Sputum was checked for 3 times every month.Sputum cultivating was made each once before the treatment and after it.Results Sputum negative pulmonary tuberculosis is 78.1%of the pulmonary tuberculosis treated at the same time originally.The clinical symptoms are mainly slight coughing and haemoptysis.Nothing had been found on another 2.7% in physical examination.Through the whole procedure of anti-tuberculosis treatment with common dosage, the rate of symptom improvement and assimilating function recovery shown by X rays is 100%.Conclusion Sputum negative pulmonary tuberculosis has slight clinical symptoms.It csn be determined in a comprehensive way by taking coughing,splitting blood, slight fever and profuse sweating as a diagnosis clue,through X rays and laboratory checking to eliminate other diseases.X rays is one of the important ways to diagnose sputum negative pulmonary tuberculosis.Collective reading on sputum should be a routine.4-month plan(6 to 9 months) is desirable to treat these patients.
【Key words】 tuberculosis;lung;sputum negative and cultivating sputum negative
据目前国内外掌握的材料表明：尚有相当数量(大约50%～70%)痰涂片阴性病例存在［1］,然而在结核病控制工作中，客观上也必然面临这一部分病人，这部分病人是否是传染源，是否需要治疗，是值得研究的问题［2］，回顾本院5年间收治住院初治涂阴培阴肺结核523例，就其临床特点、诊断和治疗分析如下。
1 临床资料
1991～1995年间收治住院的肺结核病人，男396例，女127例，男女比为3：1，平均年龄35.4岁（16～82岁），其中16～40岁322例占61.6%，41～60岁99例占18.9%，61岁以上102例占19.5%。咳嗽347例占66.3%，发热84例占16%，咯血112例占21.4%，胸痛27例占5.1%，乏力202例占38.6%，盗汗94例占17.9%，气短21例占4%，无症状体检发现14例占2.7%。X线表现结节状阴影209例占40%，片絮状阴影329例占62.9%，空洞47例占9%，团块状阴影7例占1.3%，球状阴影12例占2.3%。病变在1个肺野264例占50.5%，2个肺野227例占43.4%，3个以上肺野32例占6.1%。单侧肺318例占60.8%，双侧肺205例占39.2%。实验室检查血沉增快330例占63%，PCR仅检查49例其中12例阳性24%，PPD试验380例，强阳性47例12.4%，一般阳性321例84.4%，阴性12例3.2%。痰涂及痰培养疗前至疗末均为阴性，随访1年其中2例涂阳培阴，1例涂阴培阳。全部病例给予H、R、S、Z、E中以H、R为主的三联或四联常规剂量抗痨治疗，疗程分4月、6月、9月，疗程结束时全部病例症状改善，X线示病灶吸收好转，临床治愈率100%，随访1年复发6例。痰检每月痰涂片3次，疗前、疗中及疗末痰培养各1次均为阴性。X线片均经主任医师、主治医师及住院医师集体读片，排除其它疾病诊断活动性肺结核并作动态观察，随诊1年，观察临床症状、X线变化、痰涂片、痰培养均有完整的记载。
2 讨论
2.1 菌阴肺结核的特点 通过对523例涂阴培阴肺结核的回顾总结，这部分病例具有如下特点：(1)年龄分布以青年为多占61.6%，男女之比为3:1。(2)肺结核中毒症状表现轻微，甚至缺如，本文低热占16.0%，盗汗17.9%，而以咳嗽或咯血者多见，分别为66.3%及21.4%，无任何症状者2.7%在体检中发现。(3)X线胸片病变形态以片絮状、结节状阴影多见，分别为62.9%及40%，而空洞及干酪性病变少仅9%及1.3%。病变范围小在1～2个肺野占绝大多数为93.9%，3个肺野以上仅6.1%，单侧肺多60.8%。(4)实验室检查项目中除痰菌阴性外，血沉多增快63%。PPD试验一般阳性84.4%，而强阳性少12.4%，部分呈阴性。血沉、PPD试验有辅助诊断价值而无特异性。PCR检查例数少，确有四分之一检验阳性，在诊断痰涂片、培养均阴性肺结核中不失为潜力广阔的实验室诊断技术［3］。
2.2 菌阴肺结核的诊断 诊断肺结核痰菌是主要依据，X线只是次要条件，可靠性不高，特异性不强，而且肺结核很难说有特异症状，往往存在同症异病或同病异症。菌阴肺结核因难以取得细菌学的依据，诊断较为困难。回顾总结523例菌阴肺结核的资料，我们的体会是多有临床症状线索，如咳嗽、咯血、低热、盗汗等，但表现轻微，部分能追问到有与肺结核病人密切接触史，极少部分症状缺如。二是菌阴肺结核的诊断主要参考依据仍是X线［4］，但要除外肺炎、肺癌等其他疾病，组织集体阅片，包括放射科及临床高、中级职称的医务人员。X线表现多为结节状、片絮状阴影，空洞及干酪性病变较少，病变范围较小，多集中在1～2个肺野。三是尽可能做有关实验室检查，如血沉、PCR、PPD试验等，进行综合分析判断以帮助诊断。亦可先应用无抗结核作用的抗生素治疗一时期（10天左右），以观察症状有无改善，X线上有无变化,再确定诊断,尽量减少误诊。或做纤维支气管镜检，行刷检、灌洗液、吸出物涂片、培养检查，或行组织活检病理、细胞学检查。或做Bactec培养及分子技术，能使痰涂阴性病人的医源性延误大大缩短。另在送检痰质量、痰涂片、培养要规范化，行质量控制，在技术上，操作上加以提高，尽量减少误差，以提高痰菌检出率。
2.3 菌阴肺结核的治疗 全部病例给予以H、R为主的三联或四联常规剂量给药方案，疗程结束时病变均吸收好转，X线上多显示“稳定病灶”，提示4月超短方案是可取的［4］，但复发较6月及9月方案为多，6例复发中3例是4月方案。另3例虽在6月或9月方案中，但在X线上伴有空洞或干酪性病变表现的病人，认为凡伴有空洞形成或干酪性病变者应该用菌阳方案。菌阴肺结核疗程一般不少于6个月为宜。
【参考文献】
1 屠德华.痰菌阴性肺结核病人活动性判断的初步探讨.中华结核和呼吸杂志，1983，1：33-34.
2 屠德华.加强对痰菌阴性肺结核诊断和治疗的研究.中华结核和呼吸杂志，1995，6：323-326.
3 张言斌.聚合酶链反应用于涂阴结核病早期诊断的评价.中华结核和呼吸杂志，1998，1：60.
4 马.结核病的诊断.中华结核和呼吸杂志，1995，2：68.
5 屠德华.痰菌阴性肺结核的诊断和治疗座谈会纪要.中华结核和呼吸杂志，1995，6：326.
(编辑：悦 铭)
作者单位： 443000 湖北宜昌，宜昌市第二人民医院