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【摘要】 目的 探讨静脉注射用丙种球蛋白治疗新生儿溶血病的作用机制及临床效果。方法 将106例新生儿溶血病的患儿随机分为两组即静脉注射用丙种球蛋白(IVIG)组和对照组，对照组给予常规治疗，IVIG组在上述治疗的基础上给予静脉注射用丙种球蛋白,观察血清总胆红素及间接胆红素的动态变化，血清高峰期胆红素值、黄疸消退时间、住院天数、血红蛋白、网织红细胞、红细胞的变化。结果 IVIG组血清总胆红素及间接胆红素较治疗后较对照组明显降低（P＜0.001）；IVIG组血清高峰期胆红素明显低于对照组（P＜0.001）；IVIG组血红蛋白、网织红细胞、红细胞较治疗前后无明显改变（P＞0.05）；IVIG组治疗后黄疸消退快（P＜0.01）,住院天数少（P＜0.01 ）。结论 IVIG治疗新生儿溶血病：IVIG具有免疫封闭作用，能阻止溶血过程，可迅速降低血清胆红素水平，阻止向胆红素脑病的发展，缩短病程。
【关键词】 新生儿；溶血病；静脉注射用丙种球蛋白
Haemolytic disease of the newborn treated with IVIG，and to observe dynamic change of bilirubin and clinical meaning
WEI Xiu-qing,JI Shu-fen,ZHANG Jing-hua.
Women and Children Health Hospital of Mudanjiang City,Helongjiang 157032,China
【Abstract】 Objective To study the clinical effect of haemolytic disease of the newborn by using IVIG，the mechanism of action and curative effect.Methods Clinical observation on 106 patients with haemolytic disease of the newborn. They were randomly divided into IVIG group and control group. In control group，we used conventional treatment. On the basis of the control group,the IVIG group，we used continuously IVIG,and then observed dynamic change of the total serum bilirubin，and some changes in peak total biliurbin value，jaundice decreases time，days in the hospital，hemoglobin， reticulocyte， red blood cells.Results The total serum bilirubin and indirect bilirubin in IVIG group were lower than the control group(P＜0.001), the peak serum bilirubin in IVIG group was lower than the control group(P＜0.001). Hemoglobin,reticulocyte and red blood cells in IVIG group didn’t change markedly(P＞0.05) before or after treatment, jaundice decreased fast after treatment in IVIG group,days in the hospital were few(P＜0.01).Conclusion Haemolytic disease of the newborn treated with IVIG，it has immune and close use. It can prevent haemolytic procedure，and it can lower rapidly bilirubin levels,it can lower the peak serum bilirubin levels，and prevent leading to the development of bilirubin brain desease. and shorten course of treatment.
【Key words】 newborn；haemolytic disease；IVIG
新生儿溶血病是引起新生儿病理性黄疸的常见病之一，重者常合并胆红素脑病，如不及时治疗，可留有脑性瘫痪、听力障碍、智力低下甚至危及生命，严重影响患儿的生活质量。根据新生儿溶血病的发病机理，本研究应用IVIG治疗新生儿溶血病，以进一步探讨IVIG的作用机制及治疗效果，为IVIG治疗新生儿溶血病提供客观的理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象为2002年1月～2004年1月我院收治的106例新生儿溶血病患儿（ABO溶血病、Rh溶血病），均符合实用新生儿学［1］第二版诊断标准的新生儿溶血病，其中我院出生的62例，外院出生的44例，随机分为IVIG组及对照组，IVIG组60例，对照组46例，均不伴有其他系统疾病的新生儿溶血病患儿。其中对照组：男/女（例）24/22，足月/早产（例）34/10，发病日龄（1.68±0.85）天，入院日龄（2.9±1.49）天，出生体重（2.7±1.42）kg，总胆红素（286.8±59.5）μmol/L，间接胆红素（256.8±56.4)μmol/L，血红蛋白（161.7±2.24)g/L，红细胞（4.72±0.89)×1012/L，网织红细胞（0.46±0.081)%。其中IVIG组：男/女（例）34/26，足月/早产（例）49/11，发病日龄（1.51±0.95)天，入院日龄（2.62±1.56)天，出生体重（3.09±1.47）kg，总胆红素（ 314.4±80.8)μmol/L，间接胆红素（272.4±60.3)μmol/L，血红蛋白（162.5±2.18)g/L，红细胞（4.62±0.91)×1012/L，网织红细胞（0.451±0.071)%。治疗前两组出生体重、胎龄、日龄、血清总胆红素、间接胆红素、血红蛋白(Hb)、红细胞（RBC）、网织红细胞(HCT)经统计学处理差异无显著性（P＞0.05）。
1.2 治疗方法 对照组采用常规治疗方法(1)光疗：双面光疗，每日照射2次，每次6～8h，在照射期间给予核黄素5mg口服，注意补充水分。(2)茵栀黄注射液10ml加10%葡萄糖10ml静点，每日1次。(3)口服酶诱导剂：苯巴比妥钠5mg/(kg·d)分2次口服，尼可刹米100mg/kg·d，分3次口服。(4)白蛋白1.0g/kg·d加用5%～10%葡萄糖注射液20ml，静脉滴注，速度为2～3滴/min，1次/d。IVIG组：在上述常规治疗基础上给予丙种球蛋白(IVIG)400mg/kg·d先用注射用水将瓶中冻干制品溶解至规定容积，加用5%～10%葡萄糖注射液20ml，静脉滴注，速度为2～3滴/min，连续用药3天。
1.3 统计学方法 实验数据用平均数±标准差（x±s)，两组患儿各指标的比较均采用t检验。
2 结果
2.1 两组治疗后血清胆红素值的动态变化 两组患儿用药后24h、48h、72h血清总胆红素和间接胆红素值明显下降，IVIG组较对照组下降明显，差异有非常显著性（P＜0.001），见表1。
表1 两组治疗后血清总胆红素及间接胆红素的值的动态变化 （略）
2.2 两组治疗后高峰期总胆红素、间接胆红素比较 IVIG组于治疗后高峰总胆红素及间接胆红素明显低于对照组，两组相比差异有显著性（P＜0.01），如表2。
2.3 两组治疗前后血红蛋白（Hb）、红细胞（RBC）、网织红细胞（HCT）的变化 IVIG组治疗前后Hb、RBC、HCT无明显变化，两者比较差异无显著性（P＞0.05），既IVIG组治疗后无明显溶血。而对照组治疗后Hb、RBC、HCT有明显变化，治疗后各值明显降低，说明了仍有溶血存在，两组治疗前后比较，差异有显著性（P＜0.01)，见表3。
表2 两组高峰期总胆红素及间接胆红素的值 （略）
表3 两组治疗前后Hb、RBC、HCT变化 （略）
2.4疗效IVIG组皮肤黄疸消退时间为(4.77±1.48)天,住院天数(6.85±1.39)天；对照组皮肤黄疸消退时间(7.21±1.56)天，住院天数(11.56±1.68)天。皮肤黄疸消退时间IVIG组较对照组缩短了2.44天，住院天数IVIG组较对照组缩短了4.71天，两组疗效经统计学处理差异有显著性（P＜0.01），说明了IVIG治疗能缩短病程。
2.5 转归 IVIG组治疗后疗效明显，无一例出现并发症和后遗症，无一例换血，治愈率100%。对照组并发心衰2例，胆红素脑病1例，死亡1例，治愈率91.3％。
3 讨论
新生儿溶血病是由于母婴血型不合引起的同族免疫性溶血性疾病，是引起新生儿病理性黄疸的常见病因之一，重者常合并胆红素脑病，其一旦发生，常留有脑性瘫痪、听力障碍、视觉障碍、智力低下，严重威胁新生儿的生命和健康。新生儿溶血病发生的机理是由于胎儿由父亲遗传获得母体所不具备的血型抗原，在胎儿红细胞通过胎盘进入母体后，该血型抗原即刺激母体产生免疫反应并引起母体抗体应答(IgG)，这种抗体进入胎儿体内与胎儿红细胞上的相应抗原结合，致敏的红细胞在单核-吞噬细胞系统内遭受破坏而致溶血。溶血是通过抗体依赖性细胞介导的细胞毒(ADCC)作用而发生的，其效应细胞属大颗粒淋巴细胞中的K(杀伤)细胞，K细胞的Fc—IgG受体与致敏的红细胞IgG抗体可导致红细胞死亡及溶血。人类红细胞已确定有多种受遗传控制的不同抗原系统，其中有多个系统可发生新生儿溶血病，而以ABO、Rh血型系统血型不合引起的最常见。
目前，对新生儿溶血病的治疗，多采用光疗、肝酶诱导剂、白蛋白输注等方法，严重病例采用换血疗法，但换血疗法操作程序复杂，无菌操作要求甚高，众多基层医院无条件开展此项工作。因此，寻求简单而有效、适于基层医院的治疗方法是当前医务工作者努力追求的目标。
IVIG用于儿科多种疾病的治疗，但动态观察IVIG治疗新生儿溶血病血清胆红素浓度的变化，国内外报道尚少。本文研究发现，IVIG组血清总胆红素及间接胆红素浓度于治疗后24h、48h、72h显著下降，其下降程度明显高于对照组。表明IVIG与常规疗法联合应用，可较快降低患儿血清胆红素水平，与国内外学者报道的结果一致［2～4］。并且发现IVIG组高峰期血清胆红素值明显降低，与对照组相比差异有非常显著性，说明IVIG不但能降低血清胆红素的水平，且可阻止患儿向胆红素脑病的发展。IVIG与常规疗法联合应用治疗新生儿溶血病，能够降低血清胆红素水平的机制，在于IVIG与常规方法在不同环节上消除或阻止血清胆红素的生成。IVIG的明显治疗效果可能与以下因素有关：(1)大剂量IVIG经血液循环进入患儿体内后，通过广泛与患儿网状内皮系统的巨噬细胞上的Fc受体结合而起到封闭作用，从而阻断患儿红细胞破坏。(2)大剂量IVIG静滴后可使新生儿血浆中的IgG迅速升高，可加快血型抗体在体内的清除。本文的研究结果显示，IVIG组于治疗前后血红蛋白、红细胞、网织红细胞无明显改变，也说明了这一点，即IVIG通过阻止红细胞溶血，减少了红细胞的破坏，从而降低血清胆红素水平。
本文研究发现IVIG组黄疸消退时间、平均住院天数明显短于对照组,有效率100％，疗效明显优于对照组。说明了IVIG是治疗新生儿溶血病行之有效的方法。本文主张IVIG与白蛋白及光疗等联合治疗新生儿溶血病疗效更好，由于IVIG阻断抗原、抗体反应，起到封闭作用，从而阻断溶血过程，从一定意义上有“治本”作用，但由于IVIG只能阻断溶血，不能降低体内已经产生了的胆红素，所以临床上应结合光疗、白蛋白以发挥“标本兼治”效果，因而从理论上讲，新生儿溶血病是使用IVIG的适应证，本研究治疗组60例，无一例换血，无一例并发症及后遗症，而对照组并发心衰2例，死亡1例，胆红素脑病1例，故IVIG治疗新生儿溶血病是较理想的药物。
关于IVIG临床应用的安全性问题，总的不良反应发生率＜5%［5］，有学者认为在 3%～12%［6］，IVIG临床应用的副作用，涉及以下几个方面：(1)病原体的传播：乙肝、丙肝等。(2)变态反应：呼吸困难、血压降低、甚至死亡。(3)一般反应［7］：恶心、呕吐、头痛、寒颤、出汗、发热、不安、肌痛、腹痛及心动过速等。(4)肾损害。本文病例中，无一发生上述不良反应，故使用IVIG安全性较高。
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(编辑：宋 冰)
作者单位：157032 黑龙江牡丹江，牡丹江市妇产儿童医院