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近几十年来,人们发现粥样性硬化肾动脉狭窄(ARAS)在全身动脉硬化的患者中发病率很高。据报道,它已成为发达国家中引起中老年终末期肾病的常见原因之一。大约占透析人群的12%~24%[1,2]。迄今为止,尚未见到动脉粥样硬化性肾动脉狭窄在整个人群的发病情况报道。研究大多针对某一特定人群。国内外近年研究发现ARAS在冠心病及临床可疑冠心病人群中有较高的患病率。而其造成的影响也越来越引起人们的关注。
动脉粥样硬化常同时累及全身的中等动脉,累及冠状动脉可导致冠心病引起心绞痛、心肌梗死或心肌纤维化;累及脑动脉可引起中风、脑萎缩;累及肾动脉可致肾动脉狭窄引起高血压及缺血性肾病;累及下肢血管可引起间接性跛行或下肢坏疽等。近几年来,国内外心血管医师已逐渐注意到全身动脉硬化在各个部位发生的相关性,并有一些研究报道。
1 ARAS在冠心病及临床可疑冠心病人群中的发病情况
迄今为止,有关ARAS的流行病学研究仅限于冠心病、充血性心力衰竭、周围血管病和慢性肾功能衰竭等高危人群。
美国Harding等[3]于1992年报道了1305例临床怀疑冠心病人同时进行冠状动脉和肾动脉造影,其中1235例(95%)肾动脉造影良好,817例(66.3%)经冠脉造影明确诊断冠心病,其中30%合并肾血管病,血管狭窄≥50%者188例(15%)。对可疑冠心病人的临床资料和冠脉血管病变程度进行多因素分析发现,病人年龄、冠状动脉病变严重程度、充血性心力衰竭、女性和周围血管病是临床可疑冠心病人合并ARAS的高危因素。日本Uzn等[4]对1981~1992年期间的1788例尸检病人进行回顾性研究,发现经病理诊断的40岁以上心肌梗死病人共297例,其中35例(12%)合并ARAS(狭窄≥75%)。多元回归分析发现:年龄、高血压、蛋白尿、肾功能不全和冠状动脉病变严重程度是心肌梗死合并肾动脉狭窄的独立危险因素。而高血脂、糖尿病和吸烟史等不是其危险因素。2000年,国内卢成志等[5]报道260例进行造影的患者中,188例(72%)患者有冠状动脉狭窄,其中37%(71/188)患者有肾动脉狭窄,而72例无冠状动脉狭窄的患者中,仅8%(6/72)患者有肾动脉狭窄。经临床调查及统计学分析认为肾动脉狭窄多见于高龄、有肾功能不全及有高血压病史的患者中,其血肌酐水平及高血压水平均高于无肾动脉狭窄的患者。而吸烟、糖尿病、高血脂症在有或无肾动脉狭窄的患者中差异无显著性。Crowley等[6]报道,血肌酐增高、周围血管疾病、高血压、高龄等为动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的独立预测因素。2002年杨进刚、胡大一等[7]行多元回归分析发现,老龄是预测肾动脉狭窄的最有价值的危险因素。认为年龄每增加1岁发生肾动脉狭窄的危险增加6%。而外周血管病变是累及腹主动脉、冠状动脉、脑血管和下肢动脉的全身动脉硬化之一。
经血管造影诊断的动脉瘤和下肢动脉闭塞性疾病等周围血管病人合并ARAS约占5%~28%[8,9]。
Valentine等[8]对346例周围血管病进行肾动脉造影检查的前瞻性研究,发现98例(28%)合并ARAS(狭窄≥50%)。研究发现高血压(P<0.01),轻度肾功能不全(P<0.001)和存在心肌梗死,阳性冠脉造影结果,以往行PTCA、ECG有缺血表现或心绞痛等临床冠心病证据者(P值=0.002)是周围血管病合并ARAS的高危因素。
2 高血压与肾动脉粥样硬化
目前,人们已认识到肾动脉狭窄不一定伴有高血压,高血压和正常血压的人群中都可能存在显著的肾动脉狭窄。很多未患高血压病人的肾动脉狭窄是在进行其他检查时无意发现的。尽管肾动脉狭窄患者中高血压的发病率远不如人们想象的高,然而反复难以控制的高血压仍被认为是可能存在肾动脉狭窄的线索之一。高血压与肾动脉狭窄之间的关系一般认为肾动脉狭窄是继发性高血压的一个重要原因。单侧肾动脉狭窄的主要后果是高血压。严重的肾动脉狭窄与高血压的发生相关。有研究表明肾动脉狭窄≥50%的病人中93%有高血压。高血压被认为是弥漫性动脉粥样硬化的危险因素之一。动脉粥样硬化病的高血压常常是混合因素的结果,即与原发性高血压相叠加得肾血管病变。肾动脉以外的弥漫性动脉粥样硬化也与肾血管性高血压症相关。而高血压又会进一步加速动脉粥样硬化,造成显著的双侧肾动脉狭窄。肾动脉狭窄后导致肾实质缺血,由于肾素-血管紧张素-醛固酮的增多,激肽释放酶-激肽-前列腺素的减少造成血压的进一步升高,使血压更难为药物所控制。
3 慢性肾功能不全与肾动脉狭窄
严重的肾动脉狭窄可引起肾血供应不足从而导致缺血性肾病。一般认为,肾动脉狭窄达50%时就会影响肾脏灌注压达70%时,则肾脏血流量减少,肾小球滤过率(GFR)下降,其最终结果是肾脏萎缩和肾组织纤维化的形成。Mailloux等[1]对1970~1989年收治的透析病人资料进行回顾性总结,根据病人双肾大小不一致并伴有其他部位的动脉粥样硬化、高血压、蛋白尿量不多和尿镜检无明显有形成分等临床表现或经肾动脉造影诊断为ARAS者共83例,占同期病人的12%;在新收治的病人中,ARAS患病率有增加趋势,达14%~16%,病人平均年龄为70岁,84%病人超过61岁。Goen等[10]对年龄在50岁以上,表现为高血压和慢性肾衰竭的133例病人使用RDS进行前瞻性研究,发现随着年龄的增加ARAS患病率增多,ARAS(狭窄≥50%)在50~59岁,60~69岁和≥70岁组中的患病率分别为3.2%、20%和25%,提示对于老年慢性肾衰竭,应警惕ARAS或缺血性肾病。特别适合合并有心脏病、周围血管病、高血压、心电图异常或脑血管等疾病。
ARAS肾功能损害的发生机制可能涉及多方面因素:(1)严重ARAS时患肾脏血液灌注减少,肾小球出现基底膜缺血性硬化,肾小管萎缩、坏死和再生以及肾间质纤维化等病理变化;(2)严重ARAS时,肾素-血管紧张素高度活化,导致全身和肾脏局部血管收缩,醛固酮分泌增加,水钠潴留和交感神经兴奋增加,可引起高血压,发生高血压肾损伤;(3)使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARS),可使部分病人缺血的肾脏发生急剧肾功能变化;(4)其他因素:如肾内血管硬化和肾脏胆固醇栓塞等引起肾实质损伤可能为部分ARAS病人发生肾功能损害的原因之一[11,12]。由于ARAS肾功能损害发生涉及血管硬化和高血压肾损害等多方面因素,降脂、抗血小板聚集药物和降压治疗可能对防止肾功能进展恶化有一定作用[5]。
综上所述,动脉粥样硬化为累及全身动脉系统的慢性退化性和增生性病变。动脉硬化性冠状动脉、四肢动脉狭窄与肾动脉狭窄常常是共存的。而ARAS在冠状病变患者中有较高的患病率。部分ARAS临床上可无高血压和肾功能不全等症状或临床表现不典型,以至于可能存在误漏诊。由于在冠状动脉造影后加做肾动脉造影不会对患者增加危险,而检出肾动脉狭窄对改善患者预后,保护患者的肾功能,进一步合理选用抗高血压药物则有重要临床和实用意义。
【参考文献】
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3 J Iarding MB.J Am Soc Renal artery stenosis:prevalence and associated risk factors in aptients undergoing.Nephrospectivol,1992,2:1608-1616.
4 Uzn J.prevalence and predictor of renal artery stenosis in patients with myocardial infarction.Am J Kidney Dis,1997,29:733-738.
5 卢成志.冠心病与肾动脉狭窄相关性研究.实用医学杂志,2000,16(11):921-922.
6 Crowley JJ.Progression of renal artery stenosis in patients undergoing Cardiac catheterization.Am Heart J,1998,136(5):913-918.
7 杨进刚,胡大一.冠状动脉造影患者中肾动脉狭窄的发生率.中华内科杂志,2002,41(1):24-27.
8 Valentinc RJ.The coronary risk of unsuspected renal artery setnosis.J Vasc,1993,18:433-440.
9 Macdowall P.Am Lancet,1998,352:13-16.
10 Goen G,Manni M,Giannoni MF.Am J Kidney Dis,1998,18:221-227.
11 Conlon PJ,O’Riordan E.Am J Kidney Dis,2000,35:573-587.
12 Textor SC.Semin Nephrol,2000,20:426-431.
作者单位:1 150030 黑龙江哈尔滨,黑龙江省社会康复医院内科
2 150001 黑龙江哈尔滨,哈尔滨医科大学附属第一医院心内科
(编辑:文静)