慢性硬膜下血肿钻颅术并发症的临床分析

    【摘要】  目的  探讨慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术的常见并发症。方法  回顾性分析45例慢性硬脑膜下血肿(CSDH)病人经钻孔引流术后的并发症，总结其发生特点及防治方法。结果  45例病人均采用颅骨钻孔冲洗闭式引流术，治愈和好转共38例(84.4%)；术后出现各种类型并发症12例，发生率为26.7%。结论  颅骨钻孔冲洗闭式引流术是治疗CSDH的首选方法，具有损伤小、简单有效的优点；但仍有各种并发症发生，需加以注意和妥善处理。

    【关键词】  慢性硬脑膜下血肿；颅骨钻孔术；引流；并发症

    从1996年2月～2002年8月间，收治慢性硬膜下血肿(CSDH)行颅骨钻孔闭式引流术治疗病人共45例，取得较好效果。现将该组病例术中、术后出现的并发症及其防治方法，作回顾性总结。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组男38例，女7例，年龄12～74岁，其中60岁以上31例，占68.9%。具有明确外伤史37例，占82.2%。双侧CSDH 9例，占20.0%。

    1.2  治疗方法  病人入院后均行头颅CT扫描，明确诊断后即在严格无菌操作下给予手术治疗，其中20例行双侧颅骨钻孔或单侧钻双孔，25例行单侧钻单孔，钻孔后血肿腔置入尿管或硅胶管做冲洗，血肿尽量冲洗干净后，留置引流管作持续闭式引流。

    1.3  并发症  上述病人术后均行头部CT复查，根据临床表现和CT所见，发现不同类型的并发症共12例，发生率为26.7%。其中颅内血肿3例(硬膜下血肿2例，硬膜外血肿1例)，局部脑组织损伤2例(均为局部脑组织挫伤)，局部积液2例，张力性气颅1例，术后癫痫1例，肺部感染2例，头皮浅表感染1例。

    1.4  疗效评价标准  治愈：血肿消失、症状和体征消失，恢复正常生活和工作。好转：血肿消失、症状好转、遗有神经功能障碍，生活可自理，有一定的工作能力或丧失部分劳动能力。未愈：血肿未完全消失，症状和体征无改善，生活不能自理。

    1.5  结果  治愈和好转共38例(84.4%)；未愈5例(11.1%)；死亡2例(4.4%)，为老年患者，均死于肺部感染。

    2  讨论

    慢性硬膜下血肿(CSDH)是指颅内出血血液积聚于硬脑膜下腔、伤后3周以上才出现颅内压增高和脑受压的临床症状者。其发生率约占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%，约65%～75%有不同程度的头部外伤史［1］。本组有明确头部外伤史者占82.2%。CSDH的典型症状是头痛、呕吐、不同程度意识障碍及精神症状。确诊后有临床症状者原则上都应尽早手术治疗，手术方法首选钻孔冲洗引流术，该手术目前被普遍认可，具有简单有效、损伤小等优点。但术中、术后仍可能出现各种并发症，分析如下。

    2.1  脑组织损伤  本组发生率为4.4%。一般认为脑损伤的原因是：(1)钻孔时钻头刺穿硬脑膜并刺伤脑组织；(2)停留引流管时管子刺伤脑组织；(3)冲洗时用力过大，损伤脑组织。手术时应注意：(1)钻孔时避免用力过猛；(2)将骨孔咬成斜面，以便置管时管子斜行进入硬脑膜下腔；(3)血肿腔冲洗时切忌用力过猛。这样可减少此类并发症的发生。

    2.2  继发性颅内血肿  可发生在硬脑膜外、硬脑膜下或脑内。国外文献报道血肿发生率为4%～5%［2］，国内文献报道4%～6%［3］，本组为6.7%。其原因可能为：(1)术前潜在的脑挫裂伤灶在清除血肿、脑组织复位时脑血管受伤再出血；(2)微血管渗血或凝血机制紊乱使血肿包膜出血，或颅内压下降后桥静脉可导致硬脑膜下血肿；(3)颅内压骤降，硬脑膜与颅骨内板分离，及手术时钻头剥离硬脑膜，可引起硬脑膜外血肿；(4)吸引器使用不当；(5)血肿复发：钻孔冲洗引流术后复发率约5%～33%［1］。针对上述原因，除了手术操作轻柔细心、止血彻底外，术后要密切观察病情变化，一旦诊断手术后继发性颅内血肿，并有脑受压的临床症状，则应立即改行开颅血肿清除术。本组继发性颅内血肿3例，其中1例硬膜下血肿行保守治疗，另2例均行常规开颅血肿清除术，均治愈。

    2.3  局部积液  本组发生率为4.4%，这可能与脑组织长时间受压后未能及时膨胀有关，另外，颅脑创伤后破坏了血脑屏障，毛细血管通透性增强，血浆成分大量渗出，形成积液聚集于硬膜下腔［1］。若局部积液较多并有症状，可在严格无菌操作下再行局部穿刺抽吸术。

    2.4  张力性气颅  本组发生1例，发生率为2.2%。考虑与下列因素有关：(1)手术时脑脊液外流较多，脑组织未能及时膨胀，颅内负压，气体被“吸入”颅内；(2)一定量的外界冷空气进入颅内，由于温度改变，气体受热膨胀，增加了占位效应。预防措施可考虑：(1)冲洗时可采用三通管，冲洗与排液均在密闭下进行，防止空气逸入；冲洗后用生理盐水充满残腔；(2)术后不用脱水剂，补液量适当增大，以促进脑膨胀复位。一旦发生张力性气颅，需行钻孔排气术。

    2.5  术后癫痫  文献报道发生率为6%［4］，本组为2.2%。一般说来，术后出现癫痫，应首先考虑有继发性脑损害或颅内血肿发生，头部CT复查可明确诊断并作相应处理。由于脑皮层受刺激引起的癫痫，则用抗癫痫药物治疗。

    2.6  其他  术后脑梗塞也有报道，发生率为2.8%［5］，但本组没有发生；另外，还可发生头皮、颅内、肺部感染以及麻醉意外等，虽是少见，但影响疗效，故亦需注意预防。CSDH的病死率为1.8%～8%［6］，本组为4.4%，且均为老年患者，死于肺部感染。因此，术后预防感染，尤其是对于老年患者预防肺部感染，显得特别重要。

    【参考文献】

    1  江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学.上海：第二军医大学出版社，1999，267.

    2  Richter HP,Klein HJ,Schafer M.Chronic subdural hematomas treated by enlarged burr-hole craniotomy and closed system drainage,Retrospective study of 120 patients.Acta Neurochir,1984,71:179.

    3  杨军，刘新富，潘树茂，等.慢性硬膜下血肿引流术后再发血肿4例.中华神经外科杂志，1994，5：305.

    4  Kotwica Z,Brzezin’ski.Epilepsy in chronic subdural hematoma.Acta Neurochir(wien),1991,113:118.

    5  谢伟，肖国才，彭彪，等.慢性硬脑膜下血肿钻颅术并发症的临床分析.广东医学，1997，7：441.

    6  Camel M,Grubb Jr RL.Treatment of chronic subdural hematoma by twist-drill craniostomy with continuous catheter drainage.J Neurosurg,1986,65:183.

    (编辑：秋  实)

    作者单位： 518053 广东深圳，深圳沙河医院外科