点击显示 收起
【摘要】 目的 总结和探讨膝关节镜治疗胫骨平台骨折的临床效果。方法 27例患者的回顾性研究，男17例，女10例；年龄23～77岁，平均47.7岁；直接暴力16例，间接暴力11例，均为平台塌陷骨折，手术时间为伤后6h～2周。Ⅰ型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型4例，Ⅳ型6例，Ⅴ型2例，Ⅵ型2例。采用关节镜检查，根据镜下所见骨折线的位置，在相应胫骨平台的上端切口，关节镜监视下垫起胫骨平台关节面、支撑和填塞植骨，支撑钢板或钛板固定。根据关节镜所见、骨折愈合情况、功能恢复情况分析效果。结果 术后随访3～6个月，平均4.7个月，均达到骨性愈合，X线片显示关节面光滑，自主活动功能基本正常，恢复日常工作和生活。结论 膝关节镜辅助治疗胫骨平台骨折损伤小、观察关节面准确、可同时治疗关节内的其他病变、有利于早期恢复功能，减少后遗症和并发症，尤其适用于老年人，是一种值得推广的技术。
【关键词】 胫骨平台；关节镜检查；骨折
Treatment of tibial plateau fractures assisted with knee arthroscopy
XU Xiao-feng,LI Ming.Department of Orthopaedics,Dalian No2 Hospital,Liaoning 116011,China
【Abstract】 Objective To summary and explore the clinical results of tibial plateau fractures treatment assisted with arthroscopy.Methods 27 patients suffered from tibial plateau fractures were treated with assisted arthroscopy.The age of the patients was from 23 to 77 years with an average of 47.7 years.There was 17 males and 10 females.Direct violence was 16 cases,indirect violence was 11 cases.All the fractures were depression type,Type Ⅰ 3 cases,type Ⅱ 10 cases,type Ⅲ 4 cases,type Ⅳ 6 cases,type Ⅴ 2 cases,type Ⅵ 2 cases.The duration from injury to surgery was from 6 hours to 2 weeks.The treatment results were evaluated with respect to arthroscopical findings,the fracture union and the postoperative function.Results The patients were followed up 3～6 months with an average of 4.7 months postoperatively.All the patients obtained fracture union with a smooth joint surface on X-rays.The motion of the knee joint achieved nearly to their normal active range,all the patients were nearly recovery to their normal livelihood and works.Conclusion The treatment of tibial plateau fracture assisted with knee arthroscopy is a less traumatic procedure with good results.It can observe the knee joint accurately,it also can treat other disorders of the joint.This methods is profitable for soonly recovery,less complication and sequela.And has been shown to be highly efficient in the treatment of tibial plateau fractures in the elderly.This operation is worth to be advocated.
【Key words】 tibial plateau;arthroscopy;fractures
胫骨平台骨折是关节内骨折，是松质骨骨折，骨折类型多种多样，无论用什么方法治疗，都难以绝对恢复关节面的光滑，软骨损伤的再生能力差，常并发半月板、交叉韧带等的损伤，后期常遗留关节炎改变或关节稳定性差。我院自2002年4月～2005年5月采用关节镜辅助治疗胫骨平台骨折，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般情况 本组27例，男17例，女10例；年龄23～77岁，平均47.7岁，直接暴力16例，间接暴力11例，均为平台塌陷骨折，手术时间为伤后6h～2周。Ⅰ型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型4例，Ⅳ型6例，Ⅴ型2例，Ⅵ型2例。
1.2 关节镜设备 采用美国Stryker公司的膝关节镜设备，30°角关节镜，口径4mm，单晶片彩色摄像头，刨削器和动力系统，常规关节镜器械。
1.3 手术方法
1.3.1 常规膝关节镜术 常规连续硬膜外或联合阻滞麻醉，膝前外入路入关节镜，前内入路入器械。冲洗、清理关节，探查关节内半月板、韧带等情况，镜下给予相应处理。
1.3.2 关节镜监视骨折复位、植骨、内固定 检查关节内骨折线，用探钩清理积血，了解骨折线的范围和部位，探查关节面的塌陷程度、分离移位等，根据镜下所见的骨折部位，在胫骨上端相应部位做切口切开达骨折端，关节镜监控下掀开折片或凿开骨皮质达骨折处的关节面下，推顶复位塌陷，挤压纠正分离直至镜下探查关节面完全平整，摘除小块游离软骨、镜下清创和修整软骨面；复位后胫骨上端残留空腔，取合适大小的自体或同种异体皮质骨支撑，周围用松质骨填满、夯实，再次镜下证实关节面平整后，骨折处用合适的支撑钢板或钛板固定。术后石膏或支具固定，2周可不负重主动、被动锻炼关节活动，根据骨折愈合情况决定负重时间。
2 结果
2.1 手术结果 所有骨折均达到解剖复位，X线片示关节面平整；合并半月板损伤17例，都行镜下处理；合并交叉韧带损伤7例，4例不完全断裂，镜下刺激重建；3例完全断裂，因考虑到镜下重建需胫骨钻孔、定位等，会影响骨折的复位、固定，故未行一期重建。
2.2 骨折愈合情况 术后随访3～6个月，平均4.7个月，骨折均愈合良好。X线片示骨折愈合、关节面平整。
2.3 关节功能恢复情况 所有患者膝关节的主动活动范围基本恢复正常，无疼痛和弹响；3例交叉韧带完全断裂的患者中1例后交叉韧带损伤的患者无症状，另2例2个月后行前交叉韧带重建后恢复；都恢复原工作。
3 讨论
3.1 关节镜辅助治疗胫骨平台骨折的优点 切开复位胫骨平台骨折损伤较大，需切开关节，术后易关节僵硬，直接切开关节显露关节面困难、难以准确复位关节面，且无法同时检查关节内的其他情况。用关节镜辅助复位准确、可达到＜2mm的解剖复位［1，2］；损伤较切开手术小［１，４］，手术时间相对减少；因为可以直视下观察，能够诊断和处理关节内的病变［1，2，4］，用可以少用或不用C型臂X线机；镜下清创软骨骨折处有利于软骨的修复；可靠的复位和固定使术后康复容易、迅速［6］；几乎没有关节镜相关并发症［1，6］，是一种安全、有前途的手术方法［3，4］。也因为上述原因，对于手术耐受性差的老年人尤为适用［7］。
3.2 注意关节镜的操作 因为胫骨平台骨折及可能的关节内损伤致使关节不稳定，需要有经验的关节镜医生操作［5］，应避免暴力操作影响骨折稳定、加重移位，关节镜助手要帮助保持骨折端的稳定，不可强力内外翻膝关节，尤其是Ⅵ型骨折，必要时关节外骨折先临时固定以增加稳定。
3.3 该术式的局限性 镜下不能复位，只能用探钩类器械辅助撬拨关节面。镜下同时重建交叉韧带因考虑到需胫骨钻孔、定位等，会影响骨折的复位、固定，且时间延长、有增加并发症的危险，虽可增加即时的稳定，不主张应用［5］。
3.4 注意并发症 关节镜相关并发症非常少见［1，6］，但由于骨折的早期手术，关节镜灌注液和血液易从关节腔渗入骨中和筋膜间隙引起骨筋膜室综合征，本组1例术后出现小腿肿胀、瘀斑，经适当的脱水、消肿等治疗后缓解。幸运的是关节内液体可以从骨折端渗出，减少了一定的危险，但术后也应注意观察和适当的抗凝、消肿等治疗。
【参考文献】
1 Chan YS,Yuan LJ,Hung SS,et al.Arthroscopic-assisted reduction with bilateral buttress plate fixation of complex tibial plateau fractures.Arthrocopy,2003，19(9):974-984.
2 Ohdera T,Tokunaga M,Hiroshima S,et al.Arthroscopic management of tibial plateau fractures-comparison with open reduction method.Arch Orthop Trauma Surg,2003 ，123(9)：489-493.
3 Hung SS,Chao EK,Chan YS,et al.Arthroscopically assisted osteosynthesis for tibial plateau fractures.J Trauma,2003，54(2):356-363.
4 Asik M,Cetik O,Talu U,et al.Arthroscopy-assisted operative management of tibial plateau fractures.Knee Surg Sport Traumatol Arthrosc,2002，10(6):364-370.
5 Attmanspacher W,Dittrich V,Staiger M,et al.Arthroscopic management of tibial plateau fractures.Zentralbl Chir,2002，127(10):828-836.
6 van Glabbeek F,van Riet R,Jansen N,et al.Arthroscopically assisted reduction and internal fixation of tibial plateau fractures:report of twenty cases.Acta Orthop Belg,2002，68(3):258-264.
7 Roerdink WH,Oskam J,Vierhout PA.Arthroscopically assisted osteosynthesis of tibial plateau fractures in patients older than 55 years.Arthroscopy,2001，17(8):826-831.
8 陈峥嵘主译.O’Conner关节镜外科学.第二版.上海：复旦大学出版社，上海医科大学出版社，2001，544-547.
(编辑：守 中)
作者单位： 116011 辽宁大连，大连市第二人民医院骨科