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近年来，糖尿病发病率明显增多，其中2型糖尿病患者占90％～95％［1］。2型糖尿病其特点是由胰岛素的绝对或相对不足，导致胰岛靶细胞对胰岛素的敏感性降低，引起碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质和水的代谢紊乱， 从而产生高血糖和糖尿。亦为非胰岛素依赖型糖尿病。本文将近年用于治疗2型糖尿病口服代表药物的临床应用作一论述。
1 磺酰脲类降糖药物
它直接刺激胰岛β细胞释放胰岛素，降低空腹和餐后血糖。该类药物对血脂异常和纤溶系统无明显有益作用。目前该药分为三代。第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、妥拉磺脲、乙酰环已脲。第二代：格列苯脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮。第三代：格列美脲。它们的作用是相似的，但依据作用时间长短分又为短效制剂（甲苯磺丁脲）、中效制剂（甲磺氮杂桌脲、乙酰环已脲、格列吡嗪、格列齐特）、长效制剂（格列苯脲、氯磺丙脲）。格列苯脲作用是甲苯磺丁脲的250～500倍，并有轻度利尿作用。氯磺丙脲的低血糖不良反应较多，现已很少使用。由于高胰岛素血症的危害逐渐被人们所认识，对降糖药有新的要求。格列苯脲临床应用有一定优势，它能将患者血药浓度全天控制在相对较狭小的有效浓度之内，并对体重无影响。本类药物主要的不良反应是低血糖和体重增加。对于体重已超重的患者不宜选用该类药物。对于轻、中度肾功能不全患者必须考虑药物代谢和排泄情况，选择短效的、代谢物不再有活性或经肾排泄很少的药物如：格列喹酮。需联合用药的患者，应注意在达到降血糖的同时尽量避免体重增加及低血糖的不良反应。老年患者必须避免使用格列苯脲等长效磺酰脲类降糖药，而应选择格列吡嗪、格列齐特、甲苯磺丁脲等短、中效降糖制剂。治疗应强调个体化，依据血糖监测结果及时调整药物的用量。
2 双胍类降糖药物
它增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制肝糖原异生，抑制胃肠道吸收葡萄糖，达到降血糖作用。目前临床使用主要的有：二甲双胍，它与磺酰脲类降糖药比较，不刺激胰岛素分泌，甚少引起低血糖。不会使非肥胖和肥胖2型糖尿病患者的体重增加，而常可使体重减轻。特别适应伴有肥胖、超体重的2型糖尿病患者治疗。它还能降低血三酰甘油、血总胆固醇、血游离脂肪酸。疗效良好，应用甚广［2］。为一线降糖治疗药物。目前最常用的是磺酰类药物和双胍类药物合用，它们能起协同作用，提高疗效，减少不良反应。联合用药不主张同类药物联合。如与口服抗凝剂（苯丙香豆素）合用，应加大二甲双胍的药量，因它能使排泄增加。二甲双胍的不良反应主要有厌食、口有金属味，严重的发生乳酸性酸中毒。若患者出现酮体阳性，应立即停药改用其他药物。
3 α－葡萄糖苷酶抑制剂
它通过降低消化食物中复杂多糖和蔗糖的速度，延缓葡萄糖的吸收，从而减少餐后的高血糖，现使用的有阿卡波糖和伏格列波糖。前者主要对小肠壁细胞刷卡状缘的α－葡萄糖苷酶的活性具有抑制作用。而伏格列波糖主要抑制蔗糖酶和麦芽糖酶。阿卡波糖单独使用甚少发生低血糖不良反应。它对于正常人、2型糖尿病、1型糖尿病及脂质代谢紊乱的患者，阿卡波糖可降低血胆固醇水平。治疗中如需合用其他降糖药物如磺酰脲类或二甲双胍类，有可能发生低血糖的现象。阿卡波糖的主要不良反应有胃肠道反应。为了减轻该药的肠道反应，使用时应从小剂量开始。为了不影响阿卡波糖抑制α-葡萄糖苷酶的效果，应在即食前即服，或在进第一口食物时将药物嚼碎一起服用。服用该药如发生低血糖，应注射或口服葡萄糖治疗，如用蔗糖或一般甜食无效。
4 噻唑烷二酮类（格列酮类）
主要增加细胞对葡萄糖的作用，增加组织对胰岛素敏感性，而发挥降血糖作用。目前常用的有罗格列酮、吡格列酮。对于2型糖尿病罗格列酮能有效降低血糖，用量较大时可降血脂，它对血糖的控制改善作用较持久，是目前作用最强的噻唑烷二酮类药物［3］。该药有良好的安全性和耐受性。对于肥胖的及不肥胖的2型糖尿病患者，罗格列酮都有效，它代谢物的活性甚微。若单独用药效果不理想可与二甲双胍类、磺酰脲类降糖药物合用。对血脂的有利影响仍然存在。吡格列酮也为新一代胰岛素增敏剂，它既可单用，也可与二甲双胍类或磺酰脲类降糖药合用。该类药物主要在肝代谢，故肝功能损害的患者慎用，而肾功能受损的患者不必调整剂量。该药可能会使患者的体重增加。
5 格列奈类促胰岛素分泌剂
主要通过促进胰岛素分泌达到降糖作用。为非磺酰脲的口服促胰岛素分泌药，是一种新型的餐时血糖调节剂。引起低血糖现象少又轻。目前用于临床的有瑞格列奈和那格列奈。瑞格列奈为短效口服降糖药，口服后迅速而近于完全吸收［4］，与二甲双胍合用会增加低血糖的危险性。与β－受体阻滞剂合用，可掩盖低血糖症状。口服避孕药、达那唑、噻嗪类利尿降压药、肾上腺素皮质激素、甲状腺激素和拟交感神经药等，与瑞格列奈降糖药合用可降低该药降糖作用。不良反应有胃肠道反应，皮肤不适等过敏反应。那格列奈降糖药对2型糖尿病能否奏效，视患者胰岛β细胞是否有一定的分泌胰岛素功能。对单用二甲双胍没有得到有效控制的患者可与那格列奈联合用药，有益于血糖控制和降低病死率。还可与噻唑烷二酮合用，发挥协同作用，使2型糖尿病患者血糖水平控制达到最佳［5］。
6 醛糖还原酶抑制剂
能可逆地抑制多元醇代谢中葡萄糖转化为山梨醇的限速酶－醛糖还原酶而发挥降糖作用。如依帕司他、阿司他丁、波拉司他等，依帕司他可以延迟或预防2型糖尿病肾功能障碍的发展，但结论须进一步研究证实。波司他丁目前主要用于糖尿病视网膜病变。
7 其他
随着老药新药理作用的发现，如苯那普利、黄连素等对2型糖尿病治疗有一定的疗效。苯那普利可提高2型糖尿病患者外周组织对胰岛素的利用，降低外周胰岛素抵抗，改善葡萄糖代谢，有利血糖的控制。对糖尿病的肾功能有直接保护作用［6］。黄连素具有抗升糖激素作用，促进胰岛细胞再生及其功能恢复而降糖作用［7］。中、西药复方制剂如消渴丸，它含格列苯脲，如再与其他降糖药联合使用时，应注意低血糖的发生。微量元素在胰岛素的合成、分泌、储存、代谢等方面也起着作用。
8 小结
2型糖尿病治疗的主要目的是尽可能纠正以糖代谢异常为基础的多种代谢紊乱，并消除或减轻可导致器官损害的各种危险因素，防止或延缓各种并发症的发生和加重。因心血管疾病是2型糖尿病致死、致残的一个主要原因。治疗前应对患者进行全面的临床及实验室检查，确定患者糖尿病的类型，合理选用药物，有效控制血糖。随着生物技术的发展，新的作用机制的不断发现，预计不久在糖尿病的防治上会有新的突破。
【参考文献】
1 于键，苏珂. 瘦素与2型糖尿病及胰岛素抵抗．新医学，2002，33（11）：692．
2 张菊菊， 王纪敏. 口服降血糖药治疗2型糖尿病．新医学，2002，33（10）：619．
3 王雪琴，陈锦云. 马来酸罗格列酮对2型糖尿病微量尿白蛋白的影响．医师进修杂志，2005，28（11）A：36．
4 许曼音. 糖尿病学. 上海：上海科学技术出版社，2003，348．
5 何玉玲，王乃尊. 那格列奈治疗2型糖尿病的疗效及安全性．医师进修杂志，2005，28（2）A：29－30．
6 孙晓玲， 张秀薇. 苯那普利治疗2型糖尿病微量蛋白尿疗效观察．医师进修杂志，2005，28（2）A：38－39．
7 刘朝江. 黄连素的临床应用进展．中国医院药学杂志，2005，25（3）：272－273．
作者单位：515041 广东汕头，汕头大学第一附属医院药剂科
(编辑：李 木)