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Home医源资料库在线期刊中华医学研究杂志2006年第6卷第4期

剖宫产术后子宫下段疤痕妊娠3例分析

来源:中华医学研究杂志
摘要:近年随着剖宫产率的增加,临床上出现了一些特殊部位的妊娠,如子宫下段剖宫产手术疤痕部位妊娠,早期临床上表现无特异性,发病前不易诊断,常误诊为早孕,流产,清宫术时大出血。临床表现及诊治与宫颈妊娠极为相似。现将云南省昆明市妇幼保健院2004年10月~2005年9月收治的3例剖宫产术后子宫下段疤痕妊娠回顾性报告如下。......

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  近年随着剖宫产率的增加,临床上出现了一些特殊部位的妊娠,如子宫下段剖宫产手术疤痕部位妊娠,早期临床上表现无特异性,发病前不易诊断,常误诊为早孕,流产,清宫术时大出血。处理不当或抢救不力,可危及患者生命或丧失生育功能。临床表现及诊治与宫颈妊娠极为相似。现将云南省昆明市妇幼保健院2004年10月~2005年9月收治的3例剖宫产术后子宫下段疤痕妊娠回顾性报告如下。

  1  临床资料

  例1,32岁,孕3产1,既往有剖宫产史。停经49天,在外院人流术,流产后46天,不规则阴道出血2次,血β-HCG持续高于正常,妇科检查:外阴正常,阴道通畅,壁光滑,宫颈光滑,子宫前位正常大小,软,无压痛,活动,双附件正常。B超检查示:子宫前壁切口处探及稍强光团,血流丰富,以绒癌?于2004年10月收住院。入院后行宫腔镜直视搔刮术,镜下见宫颈外口正常。宫颈管内口上方疤痕处可见3cm×3cm×2cm空腔间隙,间隙区可见淡黄色坏死组织,宫腔形态、内膜正常,双侧输卵管外口正常,因内口上方处空腔原因不明,停止操作。3天后在腹腔镜监护下宫腔镜直视搔刮术,膨宫后腹腔镜下见子宫外形正常,子宫前壁下段明显膨胀,以切口处为甚,宫腔镜直视下刮净宫颈管内口上方疤痕处残留组织。术后送病理见绒毛组织。术后3天出院,随访血β-HCG恢复正常,35天月经恢复。出院诊断:子宫下段疤痕妊娠。

  例2,29岁,孕4产1,既往有剖宫产史。停经3+个月,阴道出血,B超检查示:胚胎停育,在外院行清宫术,术中阴道大出血,量约1500ml,停止手术操作,输血800ml,情况好转,手术后7天,于2005年6月12日转入我院,入院B超检查,孕囊位于子宫前壁下段切口疤痕处。妇科检查,宫颈管增粗膨大,约8cm×7cm×6cm,宫颈着色外口松,宫体正常大小。完善相关检查,诊断为子宫下段疤痕妊娠,行天花粉治疗,经皮试与试探剂量阴性后,给深部肌注天花粉1.2mg,10天后行钳刮术,术中大出血>1000ml,转手术室在硬膜外麻醉下开腹后,阻断子宫动脉下行支,钳刮刮净组织后,宫颈管内放置Foley氏导尿管,注水30ml压迫止血,24h分次放出囊内液体,取出尿管无活动性出血。术后送病理见绒毛组织。7天后腹部伤口拆线出院,随访血β-HCG恢复正常,40余天月经恢复。出院诊断:子宫下段疤痕妊娠。

  例3,36岁,孕3产1,既往有剖宫产史。停经54天,要求终止妊娠,B超检查示,早孕7w,孕囊位于子宫前壁下段切口疤痕处,探及胚芽及原始心管搏动。诊断为子宫下段疤痕妊娠,于2005年9月2日收住院。完善相关检查,因天花粉皮试阳性,给MTX 75mg,B超引导下孕囊内穿刺注药,注药后见孕囊内原始心管搏动消失。同时口服米非司酮片50mg,每日2次,共2天,总量200mg,7天后行清宫术,术中刮出组织15g,组织坏死,肉眼未见明显绒毛,术中出血约100ml,3天后复查B超见孕囊完整,位于子宫前壁下段切口疤痕处。再次在B超监护下行刮宫术,刮出坏死组织10g,术中出血150ml。B超检查见孕囊结构消失,仅见下段切口疤痕处毛糙。术后送病理见绒毛组织。出院后,随访血β-HCG恢复正常,月经恢复。出院诊断:子宫下段疤痕妊娠。

  子宫下段疤痕妊娠诊断标准:(1)有停经史或阴道出血病史;(2)血、尿β-HCG均阳性;(3)B超符合以下标准可以明确诊断:宫腔、宫颈管内无妊娠组织,娠妊囊或混合性包块位于疤痕处子宫峡部前壁,在子宫与膀胱之间缺少正常的子宫肌层组织,娠妊囊与膀胱之间子宫肌层非常薄,后者用于宫颈峡部妊娠鉴别[1]。MRI检查:在B超诊断有疑问或为了协助明确诊断,可用MRI检查确定胚胎着床部位[2]。

  治疗方法:主要可分为药物治疗,手术治疗以及子宫动脉栓塞等。(1)药物治疗包括氨甲蝶呤(MTX) 、5-氟尿嘧啶(5-FU)、米非司酮(Ru468)、天花粉等。①天花粉:国内用天花粉治疗异位妊娠报道多见,并获成功,天花粉是植物蛋白结晶,对滋养叶细胞有特异性杀伤作用,能使滋养层广泛坏死、血窦梗塞、胚胎坏死、胚囊萎缩、剥离自然排出。方法是经皮试与试探剂量实验阴性后,肌注天花粉1.2g。李德华等报道[3]用天花粉蛋白结晶针剂成功治疗宫颈妊娠。天花粉应用过程中可能发生过敏,严重可导致死亡。②MTX:全身应用MTX治疗方法有2种方案:多剂量(1mg/kg)需用四氢叶酸解救,单剂量(50mg/m2)肌肉注射。局部用药:阴道超声引导下孕囊内穿刺注药,剂量1mg/kg。局部与全身联合用药:B超引导下妊娠囊内注射MTX与全身应用MTX[4]。(2)手术治疗:①子宫疤痕妊娠物清除术及子宫疤痕修补术。②腹腔镜或超声引导下刮宫术。③子宫全切术。(3)子宫动脉栓塞术。

  随访:术后回访,血β-HCG下降曲线呈进行性下降,转阴。复查B超子宫下段宫颈管恢复正常,月经恢复。

  2  讨论

  宫颈妊娠是指受精卵种植在宫颈管内位于子宫颈组织学内口水平以下生长发育[5]。子宫下段是妊娠后期由子宫峡部伸展形成,子宫峡部从解剖学上是指子宫体和宫颈间最狭窄部位位于子宫颈管内,从组织学上则位于解剖学内口和组织学内口之间,其长度为0.5~1cm[5]。临产前下段长度一般在7cm以内,子宫下段剖宫产一般做下段横行切口,做下段中部切口。故子宫下段切口疤痕部位妊娠位于子宫颈组织学内口水平以上。

  子宫下段切口疤痕部位妊娠在解剖位置上同宫颈妊娠十分相似。宫颈妊娠在异位妊娠中罕见且危重,文献报道其发生多与反复流产、多次分娩、剖宫产、宫内节育器造成内膜炎症有关。子宫内膜形成疤痕阻碍孕卵在子宫内着床,子宫发育不良,内分泌失调,子宫畸形,手术宫腔变形也与宫颈妊娠有关。宫腔手术操作是导致宫颈妊娠重要原因之一,剖宫产术手术宫颈管变形,子宫下段疤痕形成变形,同样可致子宫下段切口疤痕部位妊娠。子宫下段切口疤痕部位妊娠见于生育年龄有剖宫产史的妇女,子宫下段切口疤痕部位妊娠发生率目前仅有2篇报道,Jurkovic等[1]报道的4年发生率在当地人群为1:1800妊娠。Seow等[1]总结6年病例,其发生率为1:2216妊娠,占异位妊娠的6.1%。近年随着剖宫产率的增加,子宫下段切口疤痕部位妊娠发生率呈上升趋势,发生率增加也与对该病的认识和超声诊断水平的提高是分不开的[1]。
子宫下段切口疤痕部位妊娠与宫颈妊娠一样,早期临床表现无特异性,易误诊为早孕、先兆流产,发病前不易明确诊断。B超在子宫下段切口疤痕部位妊娠与宫颈妊娠的诊断一样具有重要价值。B超符合以下标准可以明确诊断:宫腔、宫颈管内无妊娠组织,娠妊囊或混合性包块位于疤痕处子宫峡部前壁,在子宫与膀胱之间缺少正常的子宫肌层组织,娠妊囊与膀胱之间子宫肌层非常薄,后者用于宫颈峡部妊娠鉴别。B超检查对早期诊断子宫下切口段疤痕部位妊娠价值较大,可为保守治疗提供机会。

  与宫颈妊娠相同以保守治疗为主。但是,治疗上较宫颈妊娠更为棘手,因着床部位的特殊性,无论是药物治疗或是子宫动脉栓塞后,是否行刮宫术,应依据子宫前壁疤痕水平、肌层的完整性等具体情况决定,如果妊娠物与膀胱之间的子宫肌层非常薄,甚至已达到膀胱-子宫之间的空间或已凸向膀胱,刮宫则为绝对禁忌。如可行刮宫术应在超声引导下或腹腔镜监视下手术。子宫疤痕妊娠物清除术及子宫疤痕修补术,仍是较为安全有效的方法之一;对无生育要求或在紧急情况下大出血,为抢救生命方行子宫全切术,一般情况下尽量保全子宫。

  【参考文献】

  1  金力,范光升,郎景和.剖宫产术后瘢痕妊娠的早期诊断与治疗.生殖与避孕,2005,(10):631-632.

  2  单朝屏,章锦曼.宫颈妊娠的诊断与治疗.云南医药,2005,26(1):64.

  3  李德华,李海清,杨玲.子宫颈妊娠八例临床分析.中国实用妇科与产科杂志,2002,37(2):108.

  4  曹泽毅.中华妇产科学(下册).北京:人民卫生出版社,1999,1329.

  5  苏应宽.妇产科临床解剖学.济南:山东科学技术出版社,2002,248,325.

  作者单位: 650031 云南昆明,昆明市妇幼保健院

  (编辑:悦  铭)

作者: 张燕平胡红文邓继红 2006-8-19
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