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【摘要】 目的 探讨乳糜胸的病因、诊断和治疗。方法 报告我院5例乳糜胸中2例淋巴瘤致乳糜胸病例，结合其临床资料并复习相关文献，探讨乳糜胸的病因及诊治方法。结果 2例乳糜胸病例均经淋巴结活检病理证实为非霍奇金氏淋巴瘤，经CHOP方案化疗及相应保守治疗后，病情均得到缓解。结论 乳糜胸应注意及早明确病因，非创伤性乳糜胸还应注意淋巴瘤的可能。应综合考虑病人的营养状况、原发病因及胸导管的解剖特点，针对病因，规范、综合治疗。
【关键词】 乳糜胸；淋巴瘤
【Abstract】 Objective To investigate the etiology,diagnosis and management of chylothorax.Methods To report 2 cases of chylothorax due to lymphoma,reviewing correlated referrences.To explore the etiology and management of chylothorax.Results 2 cases wee diagnosed of non-Hodgkin lymphoma by lymph node biopsy,managed with drug therapy of CHOP and other conservative management were relieved.Conclusion It must be earlier to ensure the etiology of chylothorax,about non-traumatic chylothorax attention must be paid to lymphoma.Aiming at etiology,it can be given effective,regular and systematic therapy.
【Key words】 chylothorax；lymphoma
乳糜胸临床少见。主要因肿瘤、炎症、创伤等不同病因损伤或外压胸导管及分支，导致管腔阻塞或破裂，使乳糜液溢入胸腔所致［1］。国外文献报道以淋巴瘤为主要病因。但淋巴瘤致乳糜胸病例国内罕见报道。现报告我科共收治5例乳糜胸病例中非霍奇金淋巴瘤(NHL)并发乳糜胸病人2例(另3例中1例病因为肾病综合征，2例为可疑恶性肿瘤)，并结合相关文献复习，探讨其病因、鉴别诊断和国内外乳糜胸治疗的新进展，为临床提供参考。
1 临床资料
例1，女，70岁。因突发胸闷，气急3天于2002年9月30日入院。既往无结核、丝虫病史。查体：血压120/80mmHg，体温36.6℃。左锁骨上扪及3枚直径约0.5～1.0cm大小淋巴结，质硬，不易推动，有触痛。气管右偏。左肺呼吸音消失。心率96次/min，律齐，心尖区未闻及杂音。肝肋下未及，脾肋下平脐(锁骨中线处)，质中等，无触痛。下肢无浮肿。实验室检查：血常规：白细胞3.29×109/L，中性粒细胞2.59×109/L，红细胞2.86×1012/L，血红蛋白85g/L，血小板90.00×109/L；血生化：白蛋白44.5g/L，球蛋白27.6g/L，总胆固醇2.6mmol/L，甘油三酯1.0mmol/L,乳酸脱氢酶272U/L；多次查外周血未见微丝蚴。B超示：左侧胸腔大量积液；脾脏肿大(5.4cm×15.7cm)。胸部CT(图1)示：上中纵隔及下后纵隔脊柱前见广泛肿大融合淋巴结影，左胸腔大量积液。胸水常规：乳白色、混浊，比重1.020，李凡他试验(+)，细胞总数3.5×109/L，淋巴比例82%，胸液脂肪试验阳性(胸液中加2ml乙醚摇荡后变清澈)，苏丹Ⅲ染色阳性。胸水生化：总蛋白44.5g/L，葡萄糖7.43mmol/L，钾3.6mmol/L,钠140mmol/L,氯102mmol/L,总胆固醇0.70mmol/L,甘油三酯8.72mmol/L，乳酸脱氢酶272U/L。胸水细菌培养(-)。左锁骨上淋巴结活检镜下示：淋巴结结构破坏，异型大淋巴样细胞浸润(见图2～3)。免疫组化(S-P)示：CKL(-)，CKH(-)，LCA(+++)，CD20(+++)，CD3(-)，CD30大部分肿瘤细胞(-)，左侧乳糜胸。病理诊断：(左锁骨上淋巴结)B细胞性非霍奇金恶性淋巴瘤(弥漫性大B细胞淋巴瘤，大B细胞型部分向大细胞间变型淋巴瘤转化)。临床诊断为非霍奇金恶性淋巴瘤(NHL)，左侧乳糜胸。本例病人予控制饮食，先后3次穿刺抽胸水共2130ml，并行CHOP方案(21天1周期)化疗3次。
例2，女，75岁。因胸闷、气急4个月，加重不能平卧1周于2003年7月28日入院。既往有颈部淋巴结肿大史十余年，否认结核、丝虫病史。查体：血压130/70mmHg，体温36.2℃。两颈部及腋窝可扪及多发大小不等淋巴结，直径0.5～3.0cm，质硬，可推动，触痛不明显。气管居中。两下胸叩诊浊音，两下肺呼吸音消失。心率82次/min，律齐，心尖区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未及。下肢无浮肿。实验室检查：血常规：白细胞7.94×109/L，中性粒细胞1.62×109/L，红细胞3.45×1012/L，血红蛋白113g/L，血小板60.0×109/L。血生化：总蛋白59.6g/L，白蛋白35.4g/L，总胆固醇3.6mmol/L，甘油三酯1.09mmol/L,乳酸脱氢酶236U/L。B超示：两侧胸腔大量积液，脾脏4.7cm×11.9cm。胸部CT(图4)示：纵隔内及两侧腋窝见直径5～20mm多发淋巴结，聚集成团，两侧胸腔积液。胸水常规：乳白色，混浊，细胞总数1.85×109/L，淋巴比例95%，李凡他试验(+)。胸水生化：总蛋白28.0g/L,总胆固醇0.3mmol/L,甘油三酯7.2mmol/L,乳酸脱氢酶191U/L。乳糜脂肪试验(+)，苏丹Ⅲ染色(+)。胸水细菌培养(-)。右颈部淋巴结活检示(见图5～6)；非霍奇金恶性淋巴瘤，免疫组化S-P法检测Kappa(+),Lambda(-),CD20(+++),CD79a(++),CD3(-),CD5(-)，Cyclin D1(-)。病理诊断：(颈部)淋巴结非霍奇金恶性淋巴瘤(B细胞、小圆细胞型)。临床诊断：非霍奇金恶性淋巴瘤(NHL)，左侧乳糜胸。例2病人予限制饮食，行双侧胸腔置管引流14天，共引流乳糜液体19490ml(1392±368ml/d)，并予右侧胸腔彻底引流后注入α-干扰素300万IU 2次，后为防止发生营养不良而排除引流管。行CHOP方案化疗1次，后未进一步行放、化疗。
2 结果
例1病人经上述保守治疗后，第3次住院期间(2002年11月)复查CT提示纵隔淋巴结明显缩小，左侧少量胸水。现失访。例2病人化疗1周后两颈部淋巴结开始明显缩小，拔除胸管后未再有胸闷、气急症状。半年后随访B超胸水消失。
3 讨论
国外文献报道乳糜胸病因以肿瘤常见，占50%以上，而淋巴瘤又占其中的75%。创伤次之，其余包括先天性胸导管发育不良、丝虫病、淋巴结核、特发性等［1～4］。国内文献报告其病因以创伤、特发性为主，淋巴瘤少见。北京协和医院统计1928～2000年乳糜胸48例，淋巴瘤仅2例，占4.2%。何恩铭等13组68例乳糜胸中，手术创伤34例，占50%，而淋巴瘤仅1例，仅占1.5%［5］。上海中山医院1957年4月～1998年10月非创伤性乳糜胸26例，无一例恶性淋巴瘤［6］。而同期统计手术创伤所致的乳糜胸14例，占总数的35%［7］。
本文2例病人以左侧及双侧大量胸腔积液为主要表现，胸水性质为真性乳糜液。胸部CT提示纵隔多处淋巴结肿大，颈部淋巴结活检病理为NHL。而NHL容易侵犯纵隔，故可判断此乳糜胸原发病因为淋巴瘤。产生乳糜胸原因与淋巴瘤侵蚀、压迫胸导管有关。胸导管阻塞可引起淋巴液返流，导致周围胸膜的淋巴管扩张，造成许多小瘘管。最初乳糜可积聚于后纵隔，形成乳糜瘤，破溃入胸腔故可出现突发胸闷、气急症状［8，9］。一般第5胸椎水平以下病变常发生右侧乳糜胸，在此水平以上则发生左侧或双侧乳糜胸。双侧乳糜胸罕见［1，3］。
乳糜胸液必须与乳糜样胸液鉴别。后者见于脓胸或假乳糜胸。脓胸含大量脓细胞，涂片、培养可查到致病菌。乳糜由卵磷脂及自由脂肪酸组成，具有杀菌作用，故一般胸液培养阴性［10］。假乳糜胸含大量胆固醇，而真性乳糜胸胆固醇含量低，甘油三酯高。如胸水甘油三酯＞1.2mmol/L,胆固醇/甘油三酯＜1，则为真性乳糜胸。甘油三酯＜0.45mmol/L即可排除之。两者之间可借助胸液脂肪试验、胸液脂蛋白电泳鉴别，若出现乳糜微粒带即可确定［11，12］。进一步行胸腹部CT检查，以及放射性核素淋巴管显像或X线淋巴管造影术，对明确破漏处及病因诊断有重要意义［13］。
治疗应首先注意针对病因治疗。淋巴瘤对放、化疗反应均较好，可行全身化疗，同时结合纵隔放疗，以缩小纵隔淋巴结，解除对胸导管的压迫［14］。其他如放疗对Kaposi肉瘤所致的乳糜胸也有效，淋巴结核引起的则行抗痨治疗。胸腔穿刺抽液或肋间插管引流可暂时缓解压迫症状。但不主张反复大量胸腔抽液，以免引起营养不良。减少进食量及低脂饮食，可减少乳糜液生成。推荐中链甘油三酯膳食(如棕榈油或椰子油)，因其口服后直接进入门静脉系统吸收，而不进入肠乳糜管，不仅能维持营养，而且降低胸导管乳糜流量，从而促进破口愈合［15］。如胸液溢出速度快、量大者，可予短期禁食、胃肠减压，及全肠外营养(TPN)，以阻断乳糜生成［16］。静脉注射免疫球蛋白可作为辅助治疗［17］。也有人应用生长抑素以保持胃肠道休息，减少淋巴液产生［18］。如经治疗胸导管破裂口愈合，淋巴管外压解除，或经2～3周后淋巴管侧支扩张，侧支循环建立，可达到治愈［1］。有证据显示，保守治疗失败多与高静脉压致胸导管压力过高有关［3］。如胸液量多不能减少，尤其是病因为恶性肿瘤者，可行胸腔闭式引流后胸膜粘连术，闭锁胸膜腔以阻止乳糜液积聚。方法是在尽量引流基础上，向胸膜腔内注入粘连剂，嘱患者反复转动体位，让药液均匀涂布于胸膜，尤其是肺尖部。常用粘连剂有滑石粉、四环素、阿的平等，有效率33%～90%。也可注入生物调节剂，如短小棒状杆菌疫苗(CP)、OK-432、IL-2、β-干扰素等，有效率70%～80%。淋巴瘤所致乳糜胸可注入博来霉素，效果较好［19］。在大量放液同时应注意补充血浆或蛋白质，维持水、电解质和酸碱平衡。有学者［3］报道经上述治疗，可有50%的乳糜胸病例治愈。但也有学者［20］提倡早期手术治疗，以降低手术死亡率和并发症发生率。目前尚无确切研究来指导选择手术的最佳时机。多数人认为如上述内科治疗2周以上无明显疗效，尤其是胸液引流量＞1500ml/d，应及早手术，以防止发生营养不良。但恶性肿瘤引起的乳糜胸，选择手术应慎重，要权衡手术的好处和预期生存时间［3］。手术方式一般为经开胸或胸腔镜找到胸导管破裂口，行修补缝合或结扎术。胸导管在上腹和下胸部的解剖位置恒定，应在第8和第12胸椎之间结扎胸导管［2，3］。实际上胸导管有丰富的淋巴管侧支循环网，且和奇静脉、肋间静脉及腰静脉之间都存在着广泛的淋巴-静脉吻合支，故胸导管在任何水平结扎都是安全的［2，3］。术前建议行放射性核素显像或淋巴管造影术明确破裂口位置。术前和术中应用亲脂性染料或靛胭脂有助于决定瘘口部位［12，20］。有手术禁忌证或经保守和手术治疗无效的顽固性乳糜胸可行胸-腹腔转流术［21］。
本组2例病人经保守治疗后，乳糜胸水得到控制。我们体会主要是与病因治疗后(尤其是淋巴瘤对化疗较敏感)，纵隔淋巴结很快缩小，以及胸导管侧支循环建立等有关。
综合相关文献，我们认为乳糜胸水首先应注意与假性乳糜胸水的鉴别。寻找病因时应注意恶性肿瘤，尤其是淋巴瘤的可能。治疗应是在及早明确病因的基础，综合考虑病人的营养状况，原发病程度及胸导管解剖特点，针对病因，规范、综合治疗。如保守治疗无效，则应及早手术，以避免出现恶液质。手术时机的选择尚需有进一步的研究。乳糜胸的预后主要与原发病的发病机制有关。(本文图片见封三)
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作者单位： 226010 江苏南通，南通瑞慈医院呼吸科(Δ病理科)
(编辑：李 木)