点击显示 收起
1 病历摘要
患者，男，60岁，于2003年12月20日来我院就诊。主诉：左耳流脓3年，伴左侧头痛半年。患者于1998年末因鼻咽癌（鳞状细胞癌，分化程度不详）伴双侧颈部淋巴结转移，作60钴放射治疗，疗程5周，剂量不详。2000年初左耳流脓，2001年7月右耳流脓，至2002年9月右耳有3块米粒大碎骨相继脱落，以后分泌物减少，逐渐干燥。左耳症状无好转，近半年出现左侧头痛，无恶心、呕吐及眩晕。既往无耳病史。查体：右耳道干燥，鼓环处有褐色焦痂附着，去痂后见外耳道后壁有一直径0.5cm骨壁缺损，鼓膜正常。左耳道内有脓性分泌物，距耳道口1cm处有一灰白色骨块堵塞，触之不动，纯音测听示左耳感音神经性耳聋，纯音听阈平均值42dB，右耳近正常。建议病人颞骨CT检查及入院治疗未接受。颅底位X线片显示左侧外耳道结构紊乱，项壁不清，底壁见密度增高影，考虑为死骨所致，右外耳道后壁显示部分骨质缺损。诊断：放射性颞骨坏死（双侧）。
2 讨论
鼻咽癌是耳鼻喉科常见恶性肿瘤之一。由于鼻咽接近颅底，周围有重要的神经血管毗邻，且多为鳞癌，颈部转移率高，外科手术极受限制。鼻咽癌大多对放射治疗具有中度敏感性，放疗是鼻咽癌的首选治疗方法［1］。鼻咽癌放疗所要求的放射野大，剂量高，明显的后遗症和副作用也在意料之中。随着治疗技术的改善放射性骨坏死、放射性脊髓炎、放射性脑坏死已少见［2］。
2.1 发病机理 放射性颞骨坏死的病理变化是无菌性缺血骨坏死［3］。骨组织受到电离辐射后营养骨的血管损伤，血循环障碍而产生骨块或骨片坏死。
2.2 潜伏期 放射性颞骨坏死的潜伏期各人不同。多疗程放疗、大分割剂量、照射总剂量是主要影响因素，照射面积及个体放射敏感性差异也是其中的重要因素［3］。
2.3 临床表现 本病最常见的临床症状是流脓、耳痛、听力减退，在鼓环下部最早出现皮肤坏死和骨质暴露，探针常可感到骨面粗糙不平。广泛性颞骨坏死可因外半规管及面神经的破坏而发生眩晕、面瘫。此外，外耳道前壁骨坏死可引起化脓性腮腺炎，并可影响下颌关节，导致张口受限，严重的颅骨坏死，使感染扩散至颅内，发生各种危险的颅内外并发症。
2.4 诊断 对本病如有足够的认识和警惕，诊断并不困难。但由于潜伏期长，有些病人甚至忘了过去放疗的历史，这样在坏死的症状尚不明显时容易发生误诊或漏诊。因而在遇到顽固不愈的外耳道炎伴有慢性头痛时，应进一步追问病史，全面检查，以明确诊断。
2.5 治疗 对小区域的骨坏死，采取保守治疗，保持局部清洁，防止继发感染，分泌物作细菌培养加药敏，选用敏感抗生素。对于暴露的骨组织不要急于切除，待死骨分离后再取出。对广泛性颞骨坏死的病例，为防止颅内并发症，有人主张广泛切除，但考虑到因放疗引起骨质破坏，术后愈合缓慢，故需慎重行之。
2.6 发生放射性颞骨坏死以及其程度的轻重与下列因素有关
2.6.1 放射线对颞骨的影响 正常人的骨壁一般能防御放射线的损害，因覆盖其上的软组织有一定过滤作用，头部软组织少，故骨质易受放射线损害。颞骨在乳突部仅有一层肌肉组织及皮肤覆盖，外耳道皮肤更是菲薄，特别是鼓环血供差，故该处是颞骨最常见的受累区域［1］。颞骨属致密骨，较海绵状骨易受放射线破坏，尤其骨部罹患肿瘤或感染时尤易发生。
2.6.2 体外放疗靶区的确定 放疗的靶区应覆盖鼻咽部、咽部组织、颅底及所有的颈部淋巴结引流区，实现上述目的即是面颈联合野加下颈锁骨上野，但在过去相当长的一段时间人们普遍使用耳前野及颈部切线野势必造成相邻野两个难题，即剂量脱漏和剂量重叠，前者导致肿瘤复发，后者导致放射性后遗症［3］。
2.6.3 照射剂量 颞骨的坏死程度与放射量成正比，特别是短期内大剂量放射，坏死较重，反之，同等剂量延长照射时间则损害较轻［3］。
2.6.4 不同类型的放疗机所引起的骨质损伤也不同 深部X线治疗机骨吸收较软组织多，60钴治疗机穿透力强，对组织损伤较少，但仍可发生骨骼并发症。目前直线加速器推广使用，极大减少该并发症的发生。
2.6.5 病人情况 青年人较老年人更能耐受放射线的损害。病人的营养状况、肿瘤的病理分型也关系到放疗后遗症的发生。鼻咽癌常规外照射根治量放疗后长期存活者中，随诊时间越长，越能发现问题。
2.7 放射线引起恶变问题 放射线致癌已在临床实践中、核战争、核事故及动物实验中得到证实，潜伏期长短不一，辐射所诱发肿瘤的类型及发病时间因辐射剂量、剂量率、辐射时间、辐射强度、不同种族、年龄、性别及照射条件不同而异［3］。
【参考文献】
1 黄选兆，汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学.北京：人民卫生出版社，1998，123.
2 殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学，第3版.北京：中国协和医科大学出版社，2002，8.
3 于金明，殷蔚伯，李宝生，肿瘤精确放射治疗学.济南：山东科学技术出版社，2004，807-833.
作者单位：1 137000 吉林白城，白城市医学高等专科学校附属医院耳鼻喉科
2 137000 吉林白城，白城市医院五官科
(编辑：悦 铭)