点击显示 收起
甲状腺癌发生率在世界范围内逐年上升，是常见的恶性肿瘤之一。但诊断和治疗上尚未达成熟阶段，具有一些分歧意见；进入21世纪，外科技术、肿瘤治疗技术、治疗方法提高，但仍存在一些主要问题，甲状腺癌术前诊断率不高，治疗时不足，或过度治疗两个矛盾。
1 甲状腺癌的一般概念
1.1 甲状腺的病理特征及类型 甲状腺癌来自不同的甲状腺细胞，病理类型多样，生物学特性差异很大。1988年WHO病理分型，乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌、鳞癌等，其中85%～95%为前两者(前两类又称分化癌)［1］。根据细胞和临床特点再分出亚型。近来还发现一些新的类型，如：岛状细胞癌、高细胞变异癌、透明细胞癌等，病理类型不同，其生长速度，恶性程度，转移路径，预后好坏均不同，因此甲状腺癌是一组生物学特性差异很大的癌症。20世纪90年代的shaha分组法：将分化甲状腺癌分为低危组、中危组和高危组，以便作为选择手术或治疗计划的参考［２］。
1.2 甲状腺癌的发生情况 长期以来甲状腺癌发病率为2/10万，临床上并不多见，并不被重视。20世纪90年代以来，美国统计，发病率上升为6/10万，而菲律宾发病率8/10万，我国国内普查资料，甲状腺癌发病率平均为11.5/10万，我院由1978～1994年有记录共7例，而1995～2005年，共13例，说明甲状腺癌发病率确实明显上升，我国属于甲状腺病高发地区，而西双版纳傣族是全国甲状腺病高发的民族，因此有必要对任何甲状腺结节、肿块，均应警惕甲状腺癌或并发有甲状腺癌可能［1，2］。
2 甲状腺癌的诊断
2.1 提高甲状腺癌诊断水平，力争术前诊断 甲状腺癌术前能否确诊，是一个很有争议的问题，由于甲状腺结节发生率高(6%)，任何甲状腺疾病，如桥本甲状腺炎、甲状腺肿、甲状腺腺瘤等，均可表现为甲状腺结节［3］；甲状腺的辅助检查方法无特异性，各医院对甲状腺癌诊断及认识不一，甲状腺微小灶(直径＜1cm)较多，占30%左右，故对甲状腺结节往往不加鉴别，盲目切除，我国尤为严重的是，甲状腺癌术前误诊率高达60%～77%，首次手术后癌残留率30%左右，有10%～16%病人因甲状腺癌治疗不及时，癌肿播散转移而死亡［4］。随着现代科技进步，临床经验的积累及肿瘤专科专业化水平的提高，甲状腺癌术前的确诊是完全可能的，也是非常必要的，而克服术前误诊，主要是提高认识，并做好以下几方面工作。(1)重视病史与体检，及时发现甲状腺结节与肿大淋巴结；有无声音嘶哑等，同时注意与其他甲状腺疾病鉴别。(2)选择必要的辅助检查。B超是甲状腺结节的首选检查方法，可以发现1～3mm微小结节，若呈不规则或低回声，边缘不整，无包膜，与颈淋巴结肿大结节内细小强光点，应高度怀疑为甲状腺癌；测定血清甲状腺抗体(TGAb、TMAb)，排外桥本病，测量基础和应激反应时血降钙素水平，或用Ret蛋白基因突变检测帮助诊断髓样癌，用放射免疫法测周血TgmRNA检测较放射免疫测血中甲状腺球蛋白更敏感［5］。近年来还有新的方法不断出现，如螺旋CT、99mTc-mIBI显像法、pet-CT、上皮性膜抗原、单克隆抗体做免疫组化法检查等，可帮助鉴别甲状腺结节疾病的良恶性，对检查结果应细致分析，避免误导。(3)开展穿刺活检，因鉴别甲状腺良、恶性较困难，细针吸取细胞学检查(FNAC)是首选方法之一，不但可术前定性，且可分型，在一些经验丰富的医院有代替影像检查的趋势，即使微小病灶；在B超引导下做FNAC也可使不少病例得到诊断，再结合单在隆抗体(mcAb-47)免疫化学细胞技术，诊断敏感性达100%；细针穿刺假阴性在5%～15%，假阳性1%左右，且对滤泡状癌难于定性；主要原因可能是：标本不足、含血太多、广泛坏死、细胞退变、穿刺不当。因此需医生准确、熟练且与病理科医生的良好配合［6］；也可用专用粗活检针穿刺，论断正确率高达95%～100%，但有较大损伤；出血、针道转移危险；操作熟练，位置好选择仍有使用。
2.2 快速术中冰冻切片检查 行甲状腺结节手术时常规开展术中快速冷冻切片检查。对于术前开展了FNAC或未确论的甲状腺结节尤为重要，以免手术的不彻底性，一般术中快速冰冻的确诊率在85%～95%；假阳性不足1%，因此可以作为甲状腺癌确诊的指征，而且可初步分类，在甲状腺手术中应常规开展，使病人得到及时诊断和合理治疗，目前在开展的医院中尽可能克服假阴性率(10%)。
2.3 甲状腺癌分型分期及预后 甲状腺癌临床分期有多种，现多采用TNM法，与其他癌不同的是需结合年龄分期，其中45岁前的分化型癌无论大小，淋巴结及远处有无转移均列为Ⅰ(M0) Ⅱ(M1)期，45岁以后才分Ⅰ～Ⅳ期，而这点往往也被忽视，近来一些学者增加外科切除完整性(c)和腺外侵犯情况(Ⅰ)，将乳头状癌分为高危组与低危组作为调整根治性治疗方案，用于对分化型甲状腺癌的规范化治疗，并逐步开展对每个甲状腺癌病人进行综合评估，进行个性化治疗，将使其获得最佳的治疗效果；另外，髓样癌仍分4期，未分化癌不管年龄大小，均属Ⅳ，不应与分化癌等同。
3 治疗
甲状腺癌根治术后10年生存率，分化癌达85%～90%，髓样癌达50%，未分化癌＜10%，分化癌治疗效果最好。
3.1 甲状腺癌手术治疗应彻底 甲状腺癌手术治疗常存在不足，肿瘤残留多40%～50%［7］。主要原因可能为：(1)对甲状腺结节不辨良恶，见肿块就切，而术式常作甲状腺部分切除或仅肿块摘除，造成残留，对甲状腺结节应详细检查，如疑为恶性，一定进行术中冰冻进行确诊；专家们普遍认为，甲状腺癌手术原则为分化癌的原发灶、低危者(T1～2N0)，甚至微小癌都应做患侧叶全切加峡部切除术或双侧次全切除术，而高危者应做近全切除术，双叶癌作全切除术，髓样癌至少做近全切除术，任何甲状腺癌不足一叶切除均认为是非根治治疗。二次手术虽可以补救，但二次手术常因组织粘连、解剖不清、根治常很困难，且增加了病人痛苦。(2)掌握不好对甲状腺癌淋巴结转移的处理，对于颈淋巴结的处理有的不管分期、分型，切不作处理；有的处理也仅限淋巴结切除，使清扫范围不够，不彻底，目前大多数专家共识是：分化癌只有低危者(N0)不作预防性颈淋巴结清扫术。而高危者(N1)应作治疗性改良颈淋巴结清扫术，对较多淋巴结仅作淋巴结摘除疗效差，髓样癌因易早期转移，常规行颈淋巴结清扫术，颈清扫要坚持大块切除术，若有多颗淋巴结转移，并浸润肌肉、血管则不能强调功能，应作经典的根治术，对局部侵犯严重的甲状腺癌，如侵犯气管或食管，可根据侵犯的情况行气管外膜或食管浆膜切除或食管、气管部分切除修补术；主要考虑分化型癌对化疗和放疗均不敏感，而浸润性甲状腺癌所梗阻出血和呼吸困难等是甲状腺癌死亡原因，随着外科技术发展及术后恢复治疗水平提高，甲状腺广泛切除(包括气管、食管的部分切除和重建)并不明显增加手术的风险，残留癌肿越小，切除术后的辅助治疗效果越好［8］。Ⅰ、Ⅱ期癌有骨转移，肺、脑单灶转移时仍可以切除，仍可达到根治目的，最近上海肿瘤医院报道侵犯上纵隔的晚期甲状腺癌作甲状腺癌颈、胸联合根治术后联合放疗，10年生存率仍达46.7%。因此，甲状腺癌不能随意缩小，只有把手术范围定位正确，才能使甲状腺癌(特别是分化型甲状腺癌)治疗效果提高。
3.2 甲状腺癌外科治疗要注意适当性 随着外科技术提高，扩大甲状腺癌根治术联合切除气管、食管，甚至联合开胸根治，提高疗效且无严重并发症；但是不必要的扩大切除范围也应考虑，因扩大手术给病人带来不必要伤残和精神痛苦，大量文献表明现在的甲状腺癌治疗作甲状腺全切除所带来的问题很多，致残率高，旁腺损伤率高达15%～24%，需终身服用甲状腺素，颈部畸形，影响生活质量，目前，专家们的共同点是：广泛根治甲状腺术仅适用于双叶癌、多灶癌、有远处转移，需作１３１I治疗的分化癌和某些可切除的未分化癌；而对于乳头状癌不主张作预防清扫颈淋巴洁，对于滤泡状癌较少淋巴结转移一般不做清扫，即使疑有转移时也应用改良法颈清术，临床证明一般不影响10年生存率，减少并发症，减少颈部畸形，提高病人生活质量。
3.3 甲状腺癌的综合治疗 甲状腺癌，不论采取何类手术，但仍是一个全身病，需要辅助内分泌治疗、化疗、放疗的个体化综合治疗措施；分化癌术后内分泌治疗对治疗及预防复发十分重要，大量文献表明乳头状癌术后不用药物治疗者复发率为51.5%；而用甲状腺素治疗者则为11.2%，用量应用足够量才有效，一般控制在甲状腺片80～160mg范围，可根据TSH及脉率调整用量，131I内放疗也是有效的辅助治疗方法，或１２５I核离子植入，主要用于原发灶切除不彻底、局部复发、有转移、不能手术患者，对未分化癌治疗观点是：手术加化疗及放疗，其5年生存率仍可达到50%。
3.4 术后追踪观察与复查处理 (1)甲状腺癌属于浅表肿瘤，术后仔细触摸常可发现早期复发病灶，并进一步检查确诊；大部分病人可获得二次手术机会，仍有很高5、10年生存率；(2)降钙素的测定，术后患者降钙素升高；需临床细致检查，往往提示复发或远处转移病灶存在。
【参考文献】
1 Noguchi M，Kateer N.Miwak Therapeatic s raegles and longtem resulfs in diflerenfiated thyroid cancer I J sarg oncol,1998,6752-6759.
2 徐少明，王平.桥本病并甲状腺癌的临床分析.中华医学杂志，2000，80(4)：278-279.
3 粱光兆，谢学煜.甲状原良性疾病中微小癌检出率及其病理特征.癌症进展，2004，2：487.
4 徐少明.重视甲状腺瘤的诊断和治疗.实用肿瘤杂志，2001，16(3)：210.
5 张仑，郑红，徐本义，等.外周血TgmRNA的检测及诊断甲状腺癌的临床意义.中国肿瘤临床，2002，29：349.
6 任玉波，马青松，梁风泉，等.细针吸取细胞学诊断甲状腺结节的探讨.中国肿瘤临床，2003，30(2)：112.
7 张仑，李树玲.1173例甲状腺乳头状癌外科治疗远期疗效观察.中国肿瘤临床，2003，30(11)：805.
8 许坚，杨荣宁，曾先捷，等.侵犯上呼吸、消化道的高分化甲状腺癌的治疗.中华肿瘤杂志，2003，25(5)：501-502.
9 黄彩平，朱承学，田敖龙，等.147例甲状腺髓样癌临床分析.中华肿瘤杂志，2003，25(5)：490-491.
作者单位： 666101 云南西双版纳，云南省农垦总局第一职工医院肿瘤科
(编辑：李 木)