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【摘要】 目的 探讨烧伤创面肠杆菌科细菌耐药性的变化，提出目前烧伤病房肠杆菌科细菌的耐药趋势。方法 2001～2004年7月烧伤病人创面分离获得细菌菌株1077株中肠杆菌科细菌的检出率，并分析肠杆菌科细菌对阿米卡星、环丙沙星、头孢派酮／舒巴坦、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南的耐药性的变化。结果 1077株烧伤创面细菌中肠杆菌科细菌为223株，占总细菌检出率的20.7%，肠杆菌科细菌对阿米卡星、环丙沙星的耐药率在38.14%和48.39%，对头孢菌素类抗生素头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟的耐药率分别为31.82%、21.52%和28.38%，对头孢哌酮-舒巴坦的耐药率为26.58%，亚胺培南的耐药率为0%。结论 与以前的研究相比，烧伤创面肠杆菌科细菌对头孢菌素类抗生素耐药率呈下降趋势，其变化与抗生素的选择性压力有关。亚胺培南仍为烧伤创面肠杆菌科细菌感染的首选抗生素。
【关键词】 烧伤创面； 肠杆菌科； 细菌耐药性
The clinical research for antibiotics resistance of Enterobacteriaceae from burn wounds
XIA Jun-xing,SUN Zhen, FANG Pei-yao.Burn Unit, Ruijin Hospital, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200025, China
【Abstract】 Objective To study the antibiotics resistance trend of Enterobacteriaceae in burn center in recent years, we investigated the changes of drug resistance of Enterobacteriaceae of burn wounds.Methods Enterobacteriaceae in 1077 bacteria strains from burn wounds from July 2001 to July 2004 were collected and the changes of the drug resistance of Enterobacteriaceae analysed to amikacin,ciprofloxacin, cefoperazone/sulbactam, cefotaxime, ceftazidime, cefepime and imipenem. Results Enterobacteriaceae accounted for 20.7 percent of 1077 bacteria strains with 223 strains. Respectively the drug resistant ratio of enteric bacilli to amikacin,ciprofloxacin, cefotaxime ,ceftazidime, cefepime, cefoperazone/sulbactam and imipenem is 38.14%, 48.39%, 31.82%, 21.52%, 28.38%, 26.58% and 0%.Conclusion Compared with previous researches ,the drug resistance of enteric bacilli to Cephalisporins is descending and might relate with antibiotics selection pressure. Imipenem would still be the principal choice to enteric bacilli of burn wounds.
【Key words】 burn wounds; Enterobacteriaceae; resistance
根据不断变化的烧伤创面主要细菌的耐药模式而改变敏感抗生素的选择，导致抗生素选择性压力发生改变，烧伤中心的抗生素耐药模式不断发生改变，细菌耐药率的不断上升已成为烧伤感染领域的棘手问题。肠杆菌科细菌是烧伤创面的优势菌种之一，本研究回顾分析了2001～2004年7月烧伤中心肠杆菌科细菌的耐药性，提出了目前肠杆菌科细菌耐药性发生变化的原因和新的耐药模式。
1 材料与方法
1.1 菌株来源 2000～2004年7月从瑞金烧伤中心住院病人烧伤创面上分离获得细菌菌株1077株，其中肠杆菌科细菌223株，经瑞金医院微生物科以生物梅里埃法（Biomereenx）鉴定。
1.2 敏感试验 按照Kirby－Bauer纸片扩散法进行。采集自烧伤创面的标本接种于营养肉汤培养基中，孵育16～18h，稀释至1.5×108 fu/ml，用无菌棉签浸润菌液,均匀涂于平皿上，置于37℃温箱10 min，然后将抗菌药物纸片贴于平皿培养基表面，每个平皿贴6种纸片，置于37℃，温箱6～12 h观察结果。
1.3 抗生素纸片 选择临床常用的抗生素阿米卡星（amikacin, AMK）、 环丙沙星（ciprofloxacin, CIP）、头孢派酮／舒巴坦(sulbactam, CSL)、头孢噻肟（cefotaxime, CTX）、头孢他啶(ceftazidime, CAZ)、头孢吡肟(Cefepime, FEP)、亚胺培南（imilpenem, IPM），由美国BD公司提供。
1.4 分析方法 用世界卫生组织推荐的WHONET5软件进行分析。
1.5 耐药性分析判断标准 按照美国国家临床实验室判断标准（NCCLS）。
2 结果
2.1 细菌检出率 1077株烧伤创面细菌中肠杆菌科细菌为223株，占总细菌检出率的20.7%，见表1。
2.2 细菌耐药率 肠杆菌科细菌对阿米卡星、环丙沙星的耐药率在38.14%和48.39%，对头孢菌素类抗生素头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟的耐药率分别为31.82%、21.52%和28.38%，对头孢哌酮-舒巴坦的耐药率为26.58%，亚胺培南的耐药率为0%，见表2。
表1 2001～2004年7月烧伤创面细菌 略
表2 2001～2004年7月肠杆菌科细菌耐药率 略
3 讨论
肠杆菌科细菌是烧伤创面的优势菌种之一， 而且它易侵袭到焦痂下组织成为烧伤创面侵袭性感染的优势菌种［1］，特别是超广谱β－内酰胺酶(expanded spectrum bata-lactanases, ESBL)肠杆菌科细菌带来烧伤感染防治中的更多困难［2］。本研究表明目前肠杆菌科细菌仍为瑞金医院烧伤中心的优势菌种，与以前相比没有明显变化，但细菌的耐药性随着抗生素选择性压力的变化而发生变化。
由于应用第三代头孢菌素作为防止烧伤创面肠杆菌科感染的主要抗生素，本烧伤中心肠杆菌科细菌对大多数第三代头孢菌素耐药率在1997～2000年已达50%以上，而同期碳青霉烯类抗生素亚胺培南的耐药率仅为6.8%［3］，因此，2001年以后亚胺培南作为防止烧伤创面肠杆菌科细菌感染的首选用药。本研究发现肠杆菌科细菌对头孢菌素的耐药率呈明显下降趋势＜31.82%，对头孢他啶的耐药率最低为21.52%，本研究结果表明头孢菌属耐药率的变化与抗生素选择性压力有关，2001年以后头孢菌素的应用相应减少，选择性压力的减少使这些抗生素逐渐恢复对肠杆菌科细菌的效力，耐药率呈明显下降趋势。肠杆菌科细菌对头孢哌酮-舒巴坦仍具一定敏感性，未发现对亚胺培南耐药的肠杆菌科细菌，亚胺培南对肠杆菌科细菌仍保持高度的抗菌活性，仍为烧伤创面肠杆菌科细菌感染的首选用药。亚胺培南是超广谱β－内酰胺类抗生素，抗菌活性高，且它对第三代头孢菌素类耐药的部分菌株仍具抗菌活性，是目前国内外烧伤病房对付烧伤创面肠杆菌科感染的首选药物。
肠杆菌科细菌对阿米卡星、环丙沙星的耐药率在38.14%和48.39%，与以前相比呈下降趋势［1，2］，这同样由于阿米卡星、环丙沙星对烧伤中心优势细菌均高度耐药［2］，在我们烧伤中心已近10年不作为优势菌种的经验性用药，用药频率大为减少，抗生素选择性压力的减少使其耐药率呈下降趋势。
本研究223株肠杆菌科细菌中发现67株（30.0%）对头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟均耐药的肠杆菌科细菌，提示烧伤病房流行ESBL肠杆菌科细菌。ESBL可通过质粒形式，在同种或异种间传播，同时，ESBL的质粒上常常携带对其他抗生素耐药的基因［4，5］，患者如果感染了该类菌株，由于其具有多重交叉耐药，不仅对第三代头孢菌素耐药，还限制其他抗生素的使用，使烧伤感染的死亡率上升。ESBL肠杆菌科细菌在烧伤病房的流行应引起临床医生的足够重视，因为广泛应用广谱抗生素必然导致ESBL肠杆菌科细菌的产生。
本研究提出目前瑞金医院烧伤中心烧伤创面肠杆菌科细菌感染的首选用药为亚胺培南，头孢菌素类抗生素和头孢哌酮-舒巴坦科可根据药物敏感试验选择性应用。同时提出合理应用抗生素的问题，严格掌握广谱抗生素的应用指征，根据病原菌药敏结果选择敏感抗生素是抗生素治疗的一个重要原则。本研究还提示抗生素的耐药性不是一成不变的，细菌对抗生素的耐药率与临床医生应用抗生素有关，抗生素轮回使用，选择性压力小的抗生素的敏感性有逆转的可能。
【参考文献】
1 杨丽英，孙珍，方培耀，等．烧伤创面肠杆菌科细菌的耐药性及其意义．上海第二医科大学学报，2002，22（6）：537－539．
2 杨丽英，孙珍，方培耀，等．烧伤侵袭性感染的抗生素起始治疗的探讨．中国危重病医学，２003，15（1）：38－41．
3 Pitout JD,Thomson KS, Hanson ND, et al. Plasmid-mediated resistance to expended-spectrum cephalosporins among Enterobacter aerogenes strains. Antimicrob Agents. Chemother， 1998，42(3):596-600.
4 Verma A Desai N, Shannon K, Philpott-Howard J, et al. Intra-and inter-generic plasmid-mediated spread of cephalosporin and aminoglycoside resistance amongst Klebsiella aerogenes k41 and other enterobacteria. Int J Antimicrob Agents, 2001，17(2):123-129.
5 Nathisuwan S, Burgese DS, Lewis JS 2nd .Extended –spectrum beta-lactamases: epidemiology, detection, and treatment. Pharmacotherapy, 2001, 21(8):920-928.
作者单位： 200025 上海，上海第二医科大学瑞金医院烧伤整形科
(编辑：宋 冰)