缺血预适应对急性心肌梗死预后的影响

    【摘要】  目的  通过对急性心肌梗死患者一些临床指标的观察，评价缺血预适应对急性心肌梗死患者预后的影响。方法  296例急性心肌梗死患者依发病前24h内有无心绞痛分为缺血预适应组（IP组）和无缺血预适应组（NIP组）。观察两组间ST段抬高程度、心肌酶峰值、心电图积分、左室射血分数（EF）、室壁瘤、右束支阻滞、休克、心衰的差异。结果  IP组ST段抬高的程度（P＜0.05）、心肌酶峰值（P＜0.05）、心电图积分（P＝0.01）、室壁瘤（P＜0.05）、右束支阻滞(P＜0.05)、休克（P＜0.05）、心衰（P＝0.01）的发生机会均低于NIP组。EF（P＝0.02）则高于NIP组。结论  IP现象可明显改善急性心肌梗死患者的预后。

　　【关键词】  急性心肌梗死；  缺血预适应(IP)；  预后
 
　　Impact of ischemic preconditioning on prognosis in patients with acute myocardial infarction

　　ZHANG Mei-lan,ZHENG Yu-yun.Department of Internal Medicine,Huairou Traditional Chinese Medical Hospital,Beijing 101400,China

　　【Abstract】  Objective  To evaluate the impact of the ischemia preconditioning on prognosis in patients with acute myocardial infarction. Methods  296 patients were divided into ischemic preconditioning group(IP) and non-ischemic precondtioning group(NIP) according to the absence or presence  of preinfarction angina within 24hours. There were 110 patients of IP. It were detected that the differences of degree of ST elevation, peak value of cardiac enzymes, the score of ECG, left ventricular ejection fraction(LVEF),right bundle branch block(RBBB),shock and heart failure.Results  Compared with ones in INP, the degree of elevated ST segment, as well as peak value of cardiac enzymes, the score of ECG, was lower in IP.The rates of RBBB,shock and heart failure were also lower in IP than that in NIP. But the LVEF was higher in IP than that in NIP.Conclusion  Ischemic preconditioning can improve the prognosis in patients with acute myocardial infarction.

　　【Key words】  acute myocardial infarction; ischemic preconditioning; prognosis

    急性心肌梗死是内科常见急症，起病急，病情重，过程凶险，预后不一。随着发病率的逐年增高日益受到重视。近年来我们观察了296例急性心肌梗死患者的预后，影响因素诸多，现将缺血预适应对急性心肌梗死预后的影响报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组296例均为初次患急性心肌梗死的患者，男208例，女88例；年龄25～84岁，平均（59.1±10.7）岁；临床表现、心肌酶谱、心电图动态演变均符合WHO诊断标准。其中合并高血压病99例；合并糖尿病42例；入院前24h内有1次以上肯定的心绞痛发作者110例。

　　1.2  治疗方法  所有患者均住监护病房至病情稳定5～7天后转入一般病房，住院观察时间4～8周。详细询问、观察、记录患者的自觉症状、阳性体征、心肌酶谱演变、心电图动态演变、心电监护、超声心动图及胸片检查结果。所有患者均采用急性心肌梗死常规治疗即止痛、抗凝、抑制血小板聚集、硝酸酯类药物。如无禁忌证加用β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂等；具备溶栓条件者（有适应证、无禁忌证、病人及家属接受）进行溶栓。溶栓药物为尿激酶或链激酶。溶栓适应证、禁忌证、溶栓方法和再通判断指标按“八五”国家攻关课题标准进行［1］。

　　1.3  观察指标  详细询问和记录每个患者的发病时间、发病前24h内情况、就诊时间、入院时间、溶栓时间，并于溶栓前即刻、溶栓后半小时、1h、1.5h、2h、3h、12h、24h及此后每天直至7天、14天、21天、28天和出院前分别做心电图、化验心肌酶。将心肌梗死前24h内发生1次以上胸骨后或心前区疼痛持续1～15min，含服硝酸甘油后可缓解的缺血事件，认为发生了缺血预适应（ischemia  preconditioning, IP）现象。根据发病前24h内有无梗死前心绞痛分为缺血预适应组（IP组）和非缺血预适应组（NIP组）。心电图积分：按QRS计分法计算心电图积分，所得分值乘以3%即为梗死面积［2］。

　　1.4  统计学方法  计量资料用均数±标准差(x±s)表示；用t检验进行显著检验；记数资料用卡方检验。缺血预适应与临床因素的关系采用多元逐步回归分析。P>0.05为差异无显著性，Ｐ＜0.05为差异有显著性，Ｐ＜0.01为差异有非常显著性。

　　2  结果

　　本组患者中110例于发病前24h内有心绞痛发作（IP组），186例无心绞痛发作（NIP组）。两组的一般情况及治疗情况见表1，无统计学差异（P＞0.05）。经多元逐步回归分析，观察到IP现象的发生与ST段抬高的程度(溶栓前或非溶栓入院后2h内)、心肌酶峰值、心电图积分呈负性相关关系；而与左室射血分数（EF）呈正相关关系，如表2所示。表3、表4和图1、图2表明IP 组患者ST 段抬高的程度（P＜0.05）、心肌酶峰值（P＜0.05）、心电图积分（P＝0.01）、以及室壁瘤（P＜0.05）、右束支阻滞（P＜0.05）、休克（P＜0.05）、心衰（P=0.05）的发生机会均低于NIP组；死亡人数亦低于NIP组，但两组间比较差异无显著性（P＞0.05）；FF（P=0.02）则高于NIP组。

　　表1  IP组(n=110) 与NIP组(n=189)一般情况的比较  （略）

　　表2  缺血预适应与某些临床因素的关系　　略

　　表3  IP组与NIP组某些因素的比较  (略)

　　表4  IP组与NIP组某些因素的比较  略

　　图1  IP组与NIP组的比较(略)
 
　　图2  IP组与NIP组的比较(略)

　　3  讨论
     
　　1986年Murry［3］等在犬心实验中首次发现了心肌缺血预适应（IP）现象，即反应短暂的缺血发作可以使心肌在后续的持续缺血中得到保护，从而减少心肌梗死的面积，并可减轻由缺血引起的心肌超微结构的改变。Deutsch等［4］及国人［5］均在接受经皮腔内冠脉成形术（PTCA）治疗的病人中观察到有IP现象存在。近年来临床研究认为心肌梗死前24～48h内发作心绞痛即可使缺血的心肌处于预适应状态［6］。我们观察了296例急性心肌梗死患者，其中110例患者于发病前24h内发生了一次以上明确的心绞痛，即IP组。此组患者的一般情况与其余186例患者比较差异无显著性，但该组患者心梗发病后心电图ST段抬高程度、心电图积分及心肌酶和室壁瘤、右束支阻滞、休克的发生率均显著低于心梗发生前24h内无心绞痛组；左室射血分数则明显高于无心绞痛组，P均≤0.05。死亡率较无梗死前心绞痛组下降了29.5%（P＞0.05）。表明心肌梗死前24h内发生心绞痛可使心肌发生缺血预适应现象，从而使梗死面积降低、并发症减少、心功能得到改善。Anzai［7］报告伴梗死前心绞痛的急性心肌梗死心肌酶峰值低、泵衰竭、室壁瘤、心律失常的发生率低、死亡率低。Dttani等［8］也发现梗死前24h内心绞痛发作可使梗死面积下降近一半。他们的研究结果与本结果相似，本文IP组死亡率低于 NIP组，但无统计学意义，可能与本文例数较少有关。关于IP的产生机制尚不十分清楚，可能与侧支循环增加、能量需求降低、热休克蛋白合成、前列腺环素释放、ATP依赖型钾通道激活等因素［9］有关。

　　【参考文献】

　　1  “八五”国家攻关课题组.  急性心肌梗死溶栓治疗对比试验.    中华心血管病杂志，  1994，22：17.

　　2  毛焕元，杨心田.  心脏病学.  北京：人民卫生出版社，1995，1037.

　　3  Murry  CG,  Jennings  RB,  Reimer  RA,  et  al.  Preconditioning  with  ischmia:   a delay  of  lethal  cell  injury  in  ischmic  myocardium.  Cir，1986,74,1124.

　　4  Deutsch  E,  Berger  M,  Kussmenl  WG.  Adaptation  to  ischemia  during  percutaneous  transluminal  coronary  angioplasty.  Cir，  1990,82:2044.

　　5  郑玉云，洪涛，朱国英，等.  经皮腔内冠脉成形术中缺血预适应现象及对血浆内皮素的影响.  中国介入心脏病杂志，1997，5：39.

　　6  Kloner  RA，Tellon  D.  Does  ischemic  precondtioning  occur  patients?  J  Am  Coll  Cardiol，  1994,24:1133.

　　7  Anzai  T,  Yoshikawa  T,  Asakura  R,  et  al.  Preinfarction  angina  as  a  major  predictor  of  left  ventricular  function  and  long  term  prognosis  after  a  first  Q  wave  myocardiol infarction.  J  Am  Coll Cardiol，1995, 28:319.

　　8  Dttani  F， Galvani M，  Ferrini  D， et  al.  Prodromal   and in a  limits  infarct  size:a  role  ischemic  preconditioning.Cir，1995:291.

　　9  Braunwald  E. Heart  Disease.  Harcourt  Asia  PTE  LTD   5th  Edition，1999，1214.

　　作者单位：1 101400 北京，北京怀柔区中医医院西医内科

　　　　　　　2 014025 内蒙古包头，包头医学院第一附属医院心内科 

　　(编辑：秋  实)