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手外伤是创伤急诊中的重要组成部分，约占急诊创伤病人的26.6%［1］，其中有66.8%的病人仅需在急诊科处理［2］。人类手的结构精细，动作灵巧，功能高度完善，在日常生活和工作中发挥着重要作用，急诊处理的质量直接影响手的功能和外观。现将我院1996年以来130例手外伤急诊科处理体会分析如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组130例，男112例,女18例；年龄11～54岁,平均29岁；切割伤72例，压砸伤41例,撕脱伤11例，爆炸伤2例，绞挫伤4例；合并肌腱断裂22例，合并掌指骨骨折48例。病例选择：腕关节以远的所有开放性损伤，不包括需行断指再植、拇指再造及游离皮瓣移植需在显微镜下吻合血管、神经的病例。
1.2 治疗方法
1.2.1 清创 无菌肥皂水刷洗创面周围皮肤，创面采用生理盐水、3%双氧水和0.1%新洁尔灭或0.5%络合碘液冲洗，判断组织伤情，清除异物和坏死失活组织。
1.2.2 掌指骨骨折的处理 仍沿用四肢大骨折的内固定原则和方法，根据骨折部位选用微型钢板、克氏针、螺丝钉、钢丝等合适的内固定材料。
1.2.3 肌腱损伤的处理 有肌腱断裂者力争一期修复，伸肌腱以2-0细丝线吻合，屈肌腱以曲氏法进行修复，肌腱缺损较大Ⅰ期修复有困难者，可做好标记，留待Ⅱ期修复。
1.2.4 皮肤软组织损伤的修复 （1）切割伤等张力不大创面直接缝合或皮下潜行分离后缝合。（2）指端皮肤缺损伴指骨外露：面积＜1cm2者，可行V—Y推进皮瓣；面积＞1cm2者，可行手指掌侧推进皮瓣、邻指皮瓣、鱼际皮瓣、交臂皮瓣进行修复，有较多选择；（3）手指中近节皮肤缺损伴指骨外露：采用邻指带指固有动脉的岛状皮瓣或掌背动脉逆行岛状皮瓣修复。（4）拇指指腹缺损或指背皮肤缺损：面积较大者，可选用带桡神经浅支食指背侧逆行岛状皮瓣修复，该皮瓣是利用第一掌背动脉为血供的筋膜瓣，转移后带有感觉，能恢复拇指的功能；（5）手掌、背较大面积皮肤缺损：局部皮瓣难以修复者，以腹部带蒂皮瓣转移修复，大片皮肤撕脱如无神经、肌腱和掌骨外露，可将撕脱皮肤修剪成全厚皮片或带真皮下血管网皮片原位缝回修复。以上病例手术均在指根神经阻滞、局部浸润麻醉或臂丛麻醉下完成。
2 结果
本组72例皮肤软组织切割伤包括8例伤后超过24h创面无明显感染者清创缝合术后全部Ⅰ期愈合；22例肌腱Ⅰ期吻合，手功能恢复良好；克氏针固定指骨骨折12例，微型钢板固定掌骨骨折6例，但术后2个月后才有骨痂生长，骨折愈合缓慢，手功能恢复受到一定影响；19例指端缺损采用V—Y推进皮瓣、手指掌侧推进皮瓣、鱼际皮瓣、邻指皮瓣全部Ⅰ期愈合；4例手指中近节皮肤缺损伴指骨外露采用邻指带指固有动脉的岛状皮瓣和掌背动脉逆行岛状皮瓣修复各2例，均Ⅰ期愈合，并有良好的感觉功能；带桡神经浅支食指背侧逆行岛状皮瓣修复拇指指腹缺损2例，拇指功能完全恢复；7例皮肤撕脱伤有蒂相连且无神经、肌腱和指掌骨外露，将撕脱皮肤修剪成全厚皮片缝回，2例皮片边缘部分坏死，经换药后愈合，其余4例以腹部带蒂皮瓣转移修复后Ⅰ期愈合，但局部感觉功能差；1例爆炸伤残留部分无名指和小指，清创缝合术后保留部分捏持功能，另1例手指完全缺失，仅有部分手掌残留，手功能完全丧失。
3 讨论
高质量的清创是处理手外伤的基础，遵循清创术原则由外至里，由浅入深地按层次有计划进行，最大限度保留手指长度，并尽量保留间生态组织，尤其是血管、神经和肌腱等重要结构，因其在有血供的皮瓣覆盖下大部分可转为有生机组织；对于清创缝合术，除动物抓咬伤和感染创面外，均需一期闭合创面，根据笔者的经验，不必过分强调伤后的时间长短，而应注重对创面判断，只要没有明显的感染，都应行Ⅰ期缝合，术后合理使用抗生素，可有效预防和控制感染；做内固定的同时应考虑指掌关节早期活动的可能性，避免影响关节的早期活动，克氏针常用于指骨骨折的固定，微型钢板常用于掌骨骨折，螺丝钉和钢丝则用于斜形骨折，手掌指骨骨折内固定后愈合缓慢应与目前内固定材料仍缺乏专科特色、医生选择余地小有关，应引起重视；所有不能直接缝合的创面均应考虑行皮瓣移植修复创面，皮瓣移植要根据创面的大小、损伤部位及功能要求，选择不同的皮瓣，原则是先邻近后远位、先简单后复杂、先带蒂后游离。
随着显微外科和整形外科技术水平的不断提高，对手外伤的处理也有了更高的要求，本组病例截指（肢）为零，而更多地应用了整形外科技术，收到了良好的效果，和20世纪80年代以前的高截指（肢）率比较，反映了处理手外伤技术的进步。
【参考文献】
1 王澍寰．手部创伤的修复.北京：北京出版社，1997，86.
2 彭峰，赵根明，顾玉东．医院急诊手外伤病例的描述性流行病学调查报告．中华手外伤杂志，2000，16（2）：88-89.
( 作者单位： 530028 广西南宁，武警水电第一总队医院外科
(编辑：李 木)