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【摘要】 目的 探讨高原额颞部重型颅脑损伤的改进手术方法及效果。方法 采用改良式Kelly问号形切口，沿前额发际内正中旁3cm，向后呈弧形在顶骨结节前转向颞部到达乳突上缘，从耳后发际边缘拐向前缘止于颧弓上。从颞骨鳞部开窗，颅骨钻孔取下扩大骨瓣，切开硬脑膜，清除血肿及挫碎脑组织。同时去骨瓣减压，将骨瓣浸泡在55%酒精瓶内密封低温冷藏。结果 本组46例患者经手术治疗后存活36例，良好28例，中度残废6例，重度残废2例；死亡10例。结论 46例患者采用改进手术方法扩大入路硬脑膜成形术治疗额颞部重型颅脑损伤，存活36例，取得了较好的效果。
【关键词】 重型颅脑损伤；额颞部；改进手术方法
Using the improving surgery method to treat heavy craniocerebral trauma of frontal and temporal part
ZHANG Yuan,LI Jian-xun,SHI Cun-lan.Department of Neurosurgery,No 536 Hospital of PLA,Xining,Qinghai 810007,China
【Abstract】 Objective To study the improving surgery method and effect about plateau heavy craniocerebral trauma of frontal and temporal part.Methods Use of the improving type Kelly question mark shape incision,along the forehead hair center side 3cm,adopt the arc shape back to arrive the mastoid upper part in the parietal bone tubercle anteversion to temporal part,along the border edge after the ear to turn to the front edge to the arcus zygomaticus.Open a window from the scale part of os temporale,take down the expanded bone petal using the skull drill,incise the dura mater,eliminate the haematoma and the broken brain tissue.At the same time get rid of the bone patal to reduce the pressure,soak the bone petal in 55% ethyl alcohol bottle and seal by the low temperature refrigeration.Results This group of 46 patients treated by the surgery survive 36 patients,the good 28 patients,the moderate disabled 6 patients,the heavy disabled 2 patients,died 10 patients.Conclusion 46 patients of heavy craniocerebral trauma of frontal and temporal part used the improving surgery method to expand into the road dura mater forming technique treatment,survived 36 patients,has obtained the good effect.
【Key words】 heavy craniocerbral trauma;frontal and temporal part;the improving surgery method
额颞部重型颅脑损伤在颅脑外科中占比例较高，因损伤重、死亡率高、手术治疗难度比较大。过去手术治疗强调颞肌下充分减压，术后出现较多问题，笔者近年来采用改良式手术方法治疗额颞部重型颅脑损伤46例，取得较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组46例，男38例，女8例，平均年龄38岁(18～48岁)。根据GCS评分3～8分，闭合性颅脑损伤39例，开放性颅脑损伤7例；打击伤6例，车祸致伤30例，坠落伤8例，其他原因致伤2例。伤后双侧瞳孔散大者6例，一侧瞳孔散大者15例。头颅CT扫描检查：一侧额颞叶脑挫裂伤，硬膜下血肿伴脑内出血者36例，硬膜外伴硬膜下血肿者10例，硬膜下血肿8例，脑内出血伴硬膜外血肿6例。血肿呈36～160ml,脑内线结构均有移位。伴有下肢骨折4例，腹腔脏器损伤3例。
1.2 手术方法 采用改良Kelly问号形切口［1］，从前额发际内沿正中线旁3cm，向后呈弧形在顶结节前转向颞部直达乳突肌上缘，从耳后发际边缘拐向前缘至于颧弓上耳屏前2cm。翻转皮瓣剥离骨膜，从颞骨鳞部钻孔开窗，直径约3cm，环形切开硬脑膜放出硬膜下血肿以达到暂时减压。经此处理后脑波动常迅速改善。在所取颅骨处行颅骨钻5～6孔，用线锯导板引导下锯开相邻骨孔间骨板。取下骨瓣后用咬骨钳向下扩大骨窗。前至颞窝及额骨隆突，保留额骨隆突及颧弓，后至乳突前方［2］。前下咬出蝶骨嵴外1/3处，向下主要是咬除颞骨鳞部直达中颅窝底，骨窗一般可达8cm×5cm大小［3］，最大者的达15cm×8cm。对广泛挫裂伤无生机的脑组织和血肿应彻底充分清除，经清除后大多数患者均能达到充分内减压。经冲洗后彻底止血，取颞肌筋膜，剔除颞深、浅筋膜之间的脂肪组织，将其分离，翻转后分别与硬脑膜边缘间断缝合成形以扩大硬脑膜表面张力。如果颅内压不高无明显脑组织膨出者，可使骨瓣成浮动放回，将骨膜覆盖之上，对于颅内压高有明显脑膨出者，采用去骨瓣减压。将骨瓣放入55%酒精内密封浸泡冷藏，3个月行颅骨缺损修补术。
2 结果
经改良手术治疗46例，本组存活36例，根据GOS标准：良好28例，中度残废6例，重度残废2例，死亡10例。死亡原因：广泛性脑损伤合并脑干伤6例，腹腔脏器破裂大出血、循环衰竭1例。并发应急性消化道出血、多器官功能衰竭2例，肺感染致呼吸衰竭1例。术后自体颅骨瓣修复26例，用钛板行颅骨修补12例，术中见头皮解剖层次清晰，修补硬脑膜愈合良好。
3 讨论
颅脑损伤患者当中额颞部重型颅脑损伤占比例较大，在临床上比较常见。这类患者病情较重，常合并颅内血肿，产生高颅压CT检查对中线结构移位超过1cm，颅内血肿＞30ml者，无明确手术禁忌者一经确诊应急行开颅手术清除血肿。过去常均采用传统颞肌下减压术［4］，采用改良的手术方法和传统颞肌下减压手术方法相比，具有如下优点：(1)采用改良的手术方法，扩大了手术入路，咬除了近中颅窝底的颞骨鳞部，骨窝较大，术后不会发生因脑组织膨出而发生窗口嵌顿。这样就避免了外侧裂血管因嵌顿受压所致的继发性脑神经损害。而传统的颞肌下减压术因骨窗小，术后易产生脑组织从窗口处发生膨出嵌顿［5］，脑嵌顿后组织发生缺血坏死，导致继发性脑组织功能损害，传统手术不可能达到彻底减压的效果。(2)改良手术方法采用患侧颞肌筋膜修补硬脑膜成形易于修复，而且取材方便，因自体组织不会产生排异。缝合后硬脑膜通过脑脊液提供营养，比较容易成活。(3)传统颞肌下减压，由于硬脑膜十字形切开后不缝合，将颞肌及骨膜覆盖于外露的脑组织上，使硬膜外的血液返流入颅内，直接刺激大脑皮层，同时大脑表面与颞肌的粘连，使脑表面疤痕形成，诱发癫痫。而改良手术可避免上述问题的发生，同时可减少因蛛网膜粘连产生交通性脑积水的发生率。(4)改良手术后随着硬膜腔的扩大，颅内代偿空间增大，有效缓解颅内高压，同时还可改硬脑膜敞开骨窗周缘受力为整个骨窗面受力，扩大了脑表面受力面积，对颅内高压起到较好的缓冲作用。(5)对于此类患者先直接作颞骨鳞部小骨窗，先放出血肿减压，可避免因大骨瓣直接减压导致脑组织移位，从而产生脑表面桥静脉断裂所致的迟发性血肿的发生，减少急性脑膨出的发生率。
额颞部重型颅脑损伤患者多为对冲伤，受损部位多，创伤范围广，病情重。此类患者手术创伤大、难度高、时间长。要取得手术成功，我们认为关键要把握好以下几个问题：(1)手术因创伤大，出血量多，术前必须准备好血源。术中细心止血，特别是靠近中颅窝底的减压，咬除蝶骨嵴外侧时容易撕裂硬脑膜中动脉引发大出血。咬骨钳咬去颞骨鳞部时，先必须用神经剥离子沿颅骨将硬脑膜之间潜行分离，可避免损伤脑膜血管。咬蝶骨嵴后用骨蜡封闭和电凝止血。(2)减压应充分，骨窗下方一定要达到中颅窝底。对于破碎脑组织及血肿应完全清除，达到减压目的。(3)硬脑膜剪开时，要注意方便与手术当中的修补，将其设计呈扇形剪开，尽可能充分应用颞筋膜修补成形，使硬膜保证在颞肌下无张力。
【参考文献】
1 Youmans TR.Neurological.2nd ed.Philadelphia:Sunders.1982.
2 王忠诚.神经外科手术学.北京：北京科学技术出版社，2000,39.
3 黄民权，姚一，陈东，等.额颞大骨瓣开颅治疗额颞部颅脑损伤.中华神经外科杂志，2001，17：185-187.
4 Wang ZC.Neurosurgery,led.Wuhan:Hubei Science and Technology Publishing Company,1995,16-18.
5 江荃荛，董吉荣，朱诚，等.21例GCS分特重型颅脑伤病人救治经验.中华神经外科杂志，1999，15：7-9.
作者单位： 810007 青海西宁，解放军第536医院神经外科
(编辑：张 彦)