点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨肾结核的临床及影像诊断方法。方法 回顾分析100例肾结核的临床表现及所有病例的KUB与IVP、B超检查，CT扫描。结果 约70%的患者其临床症状不典型，各影像手段不同程度显示了肾结核的形态改变或肾功能，KUB+IVP诊断正确38例，B超诊断正确40例，CT诊断正确56例。结论 影像学检查各有优缺点，与临床症状相结合可使大部分病例获确诊。
【关键词】 肾结核；影像学
肾结核是全身结核的一部分，在我国是泌尿外科的常见病。随着人口流动日益频繁，常用抗结核药物耐株的不断增加，使结核病的发病率有逐年增加的趋势，加之结核病早期症状常常不典型，更易导致误诊。因而，如何提高肾结核的诊断率是值得研究的课题。本文搜集了1993年1月～2005年12月我院经细菌学证实的肾结核患者100例的影像学及临床资料，与同行共同探讨。
1 资料与方法
1．1 一般资料 本组100例肾结核病例，女41例，男59例；年龄21～63岁，平均43岁；其中40岁以上者35例，单侧结核80例，占80%，双侧结核20例，占20%。100例肾结核患者临床症状，血尿70例，脓尿72例，尿频67例，尿痛61例，尿急53例，腰痛16例，发热12例。
1．2 方法 收集上述100例患者的临床表现KUB与IVP、B超检查、CT检查进行分析。
2 结果
KUB显示肾影明显增大16例，肾区钙化11例，其中肾自截5例，另外输尿管钙化6例。造影（包括IVP和逆行造影）肾小盏轮廓不规则31例，一侧肾输尿管不显影36例。肾皮质变薄30例（其中一致性变薄16例，局部变薄14例），形成脓疡空洞33例（其中空洞显示良好22例，空洞破坏肾盂并与之融合9例）。多数小盏受到牵拉移位或相互聚拢改变51例。肾大盏狭窄或梗阻41例。主要表现为肾大盏颈部僵硬狭窄呈刀割样或“鸟咀塞”阻塞中断肾积水41例。肾大盏积液多表现为不均匀，且肾盏积液明显，而肾盂输尿管多不显影或轻度积水扩张。输尿管异常38例，其中由于积水增粗20例，僵硬变细6例，10例呈“串珠状”改变。KUB+IVP诊断38例，B超检查，未见异常2例。患肾体积增大伴肾盂扩张28例，实质内囊肿样回声区40例，肾盂积水30例，实质萎缩40例，肾盂及输尿管壁增厚，回声增强30例，肾内小钙化灶10例，重度钙化5例，B超明确诊断肾结核40例。CT检查，肾影增大38例，缩小17例，正常大小10例。肾及输尿管钙化23例，肾皮质内低密度灶26例，肾盂扩张39例，肾盏扩张42例，肾皮质变薄46例，肾盂、肾盏及输尿管增厚40例，肾周侵犯8例，肾门及腹膜后淋巴结肿大9例。CT明确诊断肾结核56例。
3 讨论
3.1 肾结核的影像学表现
3.1.1 X线KUB 偶尔显示肾外形增大或缩小，肾实质斑状、云朵状钙化，肾自截时可见肾形钙化。IVP早期可表现正常，随病变发展，肾盏显影浅淡，肾盏穹窿部边缘模糊且不规则，肾盏杯口不规整呈虫蚀状，有时可见脓腔，晚期肾实质大量破坏时，肾盂、肾盏不能辨认，患肾不显影。
3.1.2 B超 早期仅显示实质有“囊肿样”的无回声区，其形态不规则，界限不清。中晚期无回声区累及整个肾脏，肾盂、肾盏不规则扩张，内有可流动的细点状回声，肾盂及输尿管壁增厚，钙化灶表现为无回声区的点状或条索状强回声，肾自截时，肾形态消失，肾区见一弧形带状强回声，后方伴声影。
3.1.3 CT检查 常见肾影增大或缩小，单个或多个肾盏变形，肾内多个囊状低密度影，围绕肾盂排列，CT值自1～30Hu不等。肾盂不扩张，此为多个肾盏梗阻积水所致。如为肾盂或输尿管上段梗阻，则表现为肾盂、整个肾脏扩张、积水或积脓。局部或整个肾皮质变薄。肾盂和输尿管壁增厚，此为特征性征象。肾内多发不规则点状或壳状钙化。肾弥漫性钙化，即肾自截。
3.2 诸影像手段的比较
3.2.1 X线KUB 价值极为有限，其密度分辨率低，解剖结构重叠，仅适用于晚期有明显钙化的肾及输尿管结核。IVP可显示肾结核较早期的肾小盏变形、破坏及空洞形成，同时能较好的反映肾功能，但对无肾功能的肾脏病变不能显示。
3.2.2 B超 通过不同切面扫查直接反映肾内结构，故能较IVP更好地显示肾结核的形态学改变，且费用低廉，简单易行，可反复检查。缺点是不能反映肾功能，难以发现肾盏改变。对钙化敏感性较差。
3.2.3 CT 可较好的显示肾结核肾内侵犯范围，如肾盏侵犯，皮质变薄，肾结核性脓肿及肾造影剂排泄情况，对钙化的范围及分布显示较好。此外CT显示肾结核肾外侵犯最理想，如肾周及肾旁脓肿，腰大肌侵犯等，并且能显示无功能的肾结核改变。因此，CT显示中晚期肾结核优于造影。综合上述分析，B超可作为肾结核的筛选检查，发现异常时应辅以IVP或CT检查，对早期肾结核可行IVP检查，中晚期肾结核可行CT检查，各种影像检查应相互补充。当影像表现不典型时，仍需密切结合临床及其他检查手段。
3.3 肾结核的早期诊断 早期影像表现甚微，10%～15%的患者IVP检查表现正常，肾小盏轮廓不规则为早期表现［1］。肾结核的临床表现往往缺乏特征性，因此对有顽固性的慢性膀胱炎表现者，应详细询问病史，并作相应的KUB、IVP检查，必要时行CT检查，以进一步明确诊断本组资料的回顾性分析表明：绝大多数肾结核患者经过详细询问病史加上X线的特征表现即能明确诊断。肾结核的临床表现不典型者多，据李彦峰［2］等回顾分析96例不典型表现患者中，腰痛53例（55.12%），血尿46例（47.19%），尿频26例（27.08%），与典型肾结核的常见症状尿频、尿痛、血尿等差异有显著性。而逐渐加重的尿频、尿痛，或伴有血尿的表现，是肾结核诊断的主要线索［2］。这样的原因，是大多数病人在得到泌尿系结构的诊断之前都被按“泌尿系感染”治疗数月乃至数年之久，各种抗生素都未奏效。因此，临床上不应轻易满足慢性膀胱炎的诊断，而进一步查寻引起慢性膀胱炎的原因［3］。尤其在中国引起慢性膀胱炎最常见的疾病即为肾结核［4］，因此，更引起广大医务工作者的重视。100例中以血尿患者比例最高，其次为脓尿，依次主为尿频、尿痛、尿急。这也证实了肾结核不典型症状有增多趋势。单靠临床症状显然很难作出明确诊断，还必须依靠现代影像学检查。X线检查在肾结核的诊断中历来占据主导地位［2］。常用的有KUB、IVP、CT及逆行造影等，通过这些检查可以明确病变的部位、程度与范围，对诊断肾结核有决定性意义。肾结核患者行KUB和CT平扫检查可了解肾、输尿管钙化情况，以作为诊断肾结核的证据之一。分离性、不均衡性肾积水是肾结核的典型IVP征像。肾结核时，输尿管腔内有干酪样组织、脓血块阻塞、纤维化，引起狭窄或闭塞，使肾内压力增高，导致肾积水。主要有两种表现：（1）分离性肾积水，表现为肾小盏、大盏重度积水。而肾盂、输尿管不积水或仅轻度积水、扩张。（2）不均匀性肾积水，表现为一部分肾盏明显积水扩张，而其实部分为轻度积水扩张或正常，亦或相互聚拢甚至不显影。IVP作为诊断肾结核的主要依据，也常出现不显影者，这证明肾脏功能严重受损，多见于肾实质及肾盂广泛破坏，形成多数相互沟通、汇合的脓腔，即脓肾［5］。若有大剂量静脉造影仍不显影，可以选用逆行造影或CT检查。由于输尿管大多有梗阻，逆行肾盏造影不可能成功，因而对这种病例进一步检查应首选CT。CT检查能清楚显示扩大的肾盏、肾盂、空洞、钙化，亦可见纤维化管壁增厚的肾盂及输尿管，这种病理变化，现有的其他检查方法都不能反映出来［4］。CT还可观察到肾实质的厚度，显示结核破坏的程度，亦可了解肾周围的病变情况，有利于制定正确的治疗方案［6］。由于CT的空间分辨率不及平片和IVP，对IVP显示肾小盏杯口模糊之类的改变，CT不一定能显示出来，对肾结核早期的改变以IVP为优。
3.4 鉴别诊断 肾结核当单个或多个肾盏变形伴肾实质内囊状低密度时应与以下疾病鉴别：（1）与肾癌的鉴别，主要依靠CT增强扫描，肿瘤实质部分呈轻到中度不均匀强化，而正常肾组织明显强化，两者间界限清楚，肾组织破坏范围局限。而肾结核整个肾实质强化不明显，肾实质内囊状影强化不明显或者无强化，肾组织破坏范围较广泛，与正常肾组织界限不清。两者临床表现不同，肾结核有尿频、尿急、血尿病史，尿中可查到结核菌。而肾癌常表现为无痛性间歇性血尿、腰部疼痛和腹部肿块。（2）与慢性肾盂肾炎鉴别，目前认为影像学检查发现有局灶粗糙的肾皮质疤痕，伴有相应的肾盏变形者，可诊断为慢性肾盂肾炎。临床上也有慢性肾盂肾炎病史。尿液离心沉渣中白细胞增高更显著。
【参考文献】
1 Kenney PJ. Imaging of chronic Renal infection. AJP， 1990，155： 485-494.
2 李彦峰， 方玉华， 靳凤烁， 等.196例不典型肾结核临床特征及分析.临床泌尿外科杂志， 1999， 14 （3）： 1042-1061.
3 赵震奇.肾结核X线诊断若干问题之探讨. 实用放射学杂志， 1991， 5： 28-81.
4 张蒂荣，李泉水. 肾结核的综合影像诊断. 临床医学影像杂志，1998，9（2）：135.
5 方昆豪， 黄兆民， 邓星河， 等. 泌尿生殖系疾病影像诊断图谱.广州： 广东科技出版社， 1998，1218-2291.
6 赵震奇. 肾结核X线诊断若干问题之探讨. 实用放射学杂志， 1991， 5： 28-81.
（编辑：秋 实）
作者单位：250014 山东济南，山东省千佛山医院