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本研究在探讨胺碘酮在慢性心力衰竭合并持续室性心律失常或快室率持续性心房颤动中的高效及安全性。
1 资料与方法
1.1 对象 43例为无严重肝、肾功能不全且除外药物酸碱电解质紊乱引起的心律失常住院患者。男29例,女14例,年龄18~84岁,平均年龄(60.36±14.33)岁,心衰病程平均(2.7±0.9)年。疾病分类:冠心病17例、扩张型心肌病11例、高血压病9例、风湿性心肌炎5例、暴发型心肌炎1例。参照NYHA心功分级标准,心功二级10例,三级19例、四级14例。体表心电图:31例房颤心室率130~210(157±54)次/min;12例室性心动过速心室率147~213(161±52)次/min,其中3例室速和心室颤动复发。X线胸片心胸比率0.49~0.78,平均0.59±0.24。左室射血分数0.13~0.46,平均0.23±0.08。
1.2 方法 所有患者先予静脉注射胺碘酮针剂(150mg/支)3~5mg/kg,加生理盐水20ml,静注约10~15min;继以0.50~1.00mg/min微泵静注维持,若心律失常控制不理想,可每隔30min追加5~150mg,在静脉用药开始后即口服胺碘酮,第一周200mg,3次/日,第二周200mg,2次/日,第三周200mg,1次/日,根据病效及副作用逐渐减至50~200mg/日维持量且随访一年。
1.3 观测指标 (1)临床观察:短期注胺碘酮时记录的症状、血压、心律和心率,心功能变化。用药前后监测,血、尿常规和肝、肾功能、电解质、X线胸片等。(2)人工监护和超声心动图检查:用药前后常规12导联心电检查,并予持续心电监护;心动超声;(3)每月到心内科随访及查心电图,必要时作动态心电图检查;每3~6个月检查肝、肾功能、电解质、X线胸片、甲状腺功能等,以了解心律失常控制情况,心功能及药物的不良反应等。
1.4 统计学方法 计量资料以x±s表示,采用t检验。以P<0.05作为差异有显著意义。
2 结果
2.1 控制心律失常的疗效 (1)12例室速患者中,5例在首剂负荷量后心律失常得到控制,4例在追加1~3次负荷量后心律失常获得控制,3例无效(其中2例转为室颤,经电除颤1例成功,1例暴发型心肌炎患者死亡,另1例经静推恬尔心针16mg转为窦性心律,该患者对利多卡因及硫酸镁皆无效,后证实为钙离子通道阻滞剂敏感型室速)。10例继续静脉维持量用3~5天后停药,继续口服胺碘酮治疗。可见,短期静注胺碘酮,室速控制率达75%。第一个24h,静注胺碘酮930~2176(1126±209)mg,24h总药量1532~2778(1721±219)mg(包括口服用药)。(2)31例快室率房颤于静脉用药后总转复率达71%。其中24h内复率19例,平均复率时间(5.4±6.0)/h,平均剂量(335±218)mg。1例于复律后口服胺碘酮维持治疗5天时猝死,除心电监护回放示尖端扭转型室速外,无其他致猝死的情况发现。另有3例在静脉维持量用药3~5天复律。未能复律9例,在静脉维持量3~5天心率全部下降至67~86(81±14)次/min。
2.2 心功能变化 全组病例在抗心律失常的同时均积极抗心衰综合治疗。心功能改善二级18例,改善一级24例,无一例心功能恶化。LVEF:短期静注胺碘酮前为0.23±0.08,用药后为0.33±0.10(P<0.057),其中有3例用药前LVEF<0.15者,用药后每搏输出量指数平均增加48%。
2.3 不良反应 静注胺碘酮用药前QTc(394±173)mg,用药后QTc(401±124)mg,P>0.05。短期静注胺碘酮中,2例发生一过性一度房室传导阻滞;5例发生低血压,但血压未低于80/50mmHg,在减慢滴速后血压回升;1例心室率房颤,于用药5天时间因尖端扭转型室速猝死。其余患者均无明显副反应发生。不良反应控制后继续口服胺碘酮维持治疗。
2.4 房颤心衰者为发生血栓栓塞的高危人群 心房内有血栓或过去有栓塞者复律前给华法林5~10mg/日,凝血酶原时间为正常的1.3~1.8倍,国际正常化比率(CNVR)达2.0~3.0,适当调整剂量维持,3周后复律,复律后继续服药3~4周。以防止心房顿抑而再形成栓的可能。
2.5 随访 本组病例随访一年,口服胺碘酮剂量50~200mg/d。2例未随访。快室率房颤患者于用药2个月转复率达77%,9个月时达87%;但3例有阵性房颤发作而自行终止的情况。3例因心衰进展或诱因使心衰加重而死亡。1例冠心病并有反复室速者,因用药顺应性差,于室速控制9个月时猝死。1例房颤患者死于大面积脑梗死。其余病例未见有心律失常发生,肝与肾功,X线胸片,甲状腺功能等无明显异常情况。另外,除2例失随外,无一例因使用胺碘酮致心功能恶化。
(编辑:海 涛)
作者单位: 164000 黑龙江北安,黑龙江省第三医院心内科