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【摘要】目的 探讨手术麻醉对不同性格特征的学龄期儿童产生的心理影响及行为改变情况。方法 选择择期腺样体或扁桃体切除术患儿53例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄5～12岁。术前对所有患儿进行艾森克个性问卷（幼儿版）（Eysenk Personal Questionare，EPQ）测试，根据情绪的稳定性，即N维度将患儿分为两组：N>50为情绪不稳定组（C组），N<50为情绪稳定组（S组）。两组患儿均以异丙酚、芬太尼和万可松静脉诱导，气管内插管，氧气－笑气－异氟醚吸入维持。测试内容：于术前1天、手术当日诱导前和术后1天分别进行改良耶鲁儿童焦虑评分(mYALE)；麻醉诱导时进行诱导期合作评分(ICC)；术毕进行苏醒期躁动评分(PAED)，术后1周及1个月进行术后行为量表评估(PHBO)。结果 两组术前mYALE焦虑评分差异无显著性，但C组患儿在诱导前和术后的评分高于S组，差异有显著性；C组的ICC评分及PAED评分高于S组（P＜0.05）；术后1周行为改变C组高于S组（P＜0.05），术后1个月时行为改变两组差异无显著性，同时两组术后第1周行为适应不良现象均高于术后1个月。结论 与情绪稳定性好的患儿相比，情绪稳定性差的患儿术前易出现紧张、焦虑情绪，以诱导前最为明显，而且这些患儿诱导期合作较差，苏醒期发生躁动的趋势较明显，术后易发生行为适应不良现象，特别在术后第1周更为明显。
【关键词】 手术麻醉； 性格特征； 学龄儿童； 心理行为
Anesthetic effects on childrens’ psycho-behavior of different personality characteristics
LI Mei, CHAI Fang, LI Tian-zuo.Anesthesia Department of Beijing Tongren Hospital, Beijing 100730,China
【Abstract】 Objective To investigate the effect on psycho-behavior of children in different personality characteristics.Methods 53 ASAⅠ～Ⅱcases of children undergoing tonsillectomy or adenoidectom were randomly selected and divided into two groups according to Eysenck Personal Questionnaire(children): children with N>50, which means unstable emotion, as C group, while those with N<50, which means stable emotion, as S group. All children were induced with propofol, norcuron and fentanyl, after tracheal intubation, anesthesia were maintained with isoflurane-N2O-O2. Items tested: modified Yale Anxiety Score(mYALE) were tested at three time points: the day before surgery, entering the operating room and the day after surgery; Induction Compliance Checklist(ICC) were tested during induction period; Pediatric anesthesia emergence delirium (PAED) were tested after surgery and post hospital behavior questionnaire(PHBQ) were tested one week and one month after surgery.Results There were no significant difference on mYALE between the two groups before surgery, but during induction period and after surgery mYALE were much higher on C group; The Induction Compliance Checklist showed high score in C group, and also the PAED score after surgery; The incidence of behavior change were higher in C group one week after surgery, but no significant different between two groups after one month.Conclusion Unlike the children with stable emotion, children in unstable emotion showed high level of anxiety before surgery especially during induction period. These kind of children also showed bad cooperation, tendency of restlessness after surgery and more incidence of behavior change, especially during the first week after surgery.
【Key words】 operative anesthesia;personality characteristics;children;psycho-behavior
对儿童患者来说，围术期是他们要经历的一个特殊时期；由于自身疾病造成的痛苦，加之认知能力有限，自控能力差，在紧张的医疗氛围中，约有65%的孩子可能发生术前焦虑［1］，12%～18%的孩子可能会出现苏醒期躁动现象［2］，同时50％的孩子可能会发生术后行为适应不良［1］。有报道证实，过分紧张、焦虑不但影响患儿的身心健康，还阻碍患儿在治疗过程中的配合，对术后恢复及心身恢复极为不利。目前，这些临床现象的发生程度是否和患儿本身不同的个性特性有关，国内外尚无报道，就此我们进行了一系列探讨研究，以便为临床工作提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择择期腺样体或扁桃体切除术患儿53例，年龄5～12岁，ASAⅠ～Ⅱ级，精神及智力发育正常。
1.2 方法
术前对所有患儿进行艾森克人格测试（幼儿版），据N维度将患儿分为情绪稳定组（S组）25例，和情绪不稳定组（C组）28例。术前30min肌注阿托品0.02mg/kg，以咪唑安定0.05mg/kg，芬太尼2μg/kg，万可松0.1mg/kg及异丙酚2mg/kg静脉诱导，行气管内插管，氧气－笑气－异氟醚吸入维持。手术结束后清醒拔管，以芬太尼行术后止痛。于术后1周及1个月进行随访。
1.3 心理测试指标
(1)两组患儿均于手术前日(T1)、入室时（T2）及术后1日（T3）以改良耶鲁焦虑评分（mYALE）测定儿童的焦虑水平［3］。(2)在麻醉诱导期采用“诱导期合作度量表”（ICC）［4］评定患儿合作程度。 (3)手术结束后进行苏醒期躁动评分（PAED）［5］。(4)于术后1周及1个月分别进行随访，以术后行为量表（PHBQ）［6］测评儿童术后行为改变情况。
1.3.1 艾森克个性问卷（幼儿版）（Eysenck Personality Questionaire, EPQ）
为一信度及效度均较高的个性测试量表［3］，是由内外倾向性（E）、情绪稳定性（N）和精神质（P，又称倔强性）、掩饰倾向（L，不真实性）四个维度组成，操作简便，已被广泛使用。
1.3.2 mYPAS(modified Yale preoperative anxiety scale)
常用于评定1岁以上儿童的围术期焦虑状态。包括儿童的精神状态、语言、情感表达能力、觉醒状态、对父母的依赖等五方面，共22项。每项对应的分值不同，其综合分值范围是21～100。评分越高，表明焦虑越明显。
1.3.3 诱导期合作度量表ICC（Induction Compliance Checklist） 将患儿在诱导期的各种负面表现分别量化。如患儿在静脉穿刺给药时无任何负面行为表现、恐惧或焦虑即为一个完善的诱导，记为0分。患儿在诱导期出现的任一项负性行为均记为1分。累加起来得出ICC的总分，最高分为10分。分值越高，表明患儿的合作程度越差。
1.3.4 苏醒期躁动评分PAED(Pediatric Anesthesia Emergence Delirium)
共由五项构成，每一项评分范围由0～4分，总分为最后得分，其信度和效度都很高，其包含了意识紊乱、认知改变等方面的情况，比较全面评估了苏醒期的状况。得分越高，苏醒期躁动倾向性越大。
1.3.5 术后行为量表PHBQ(Post Hospital Behavior Questionaire)
包含6个范畴，共27项。是目前测量儿童术后行为的标准方法，同时具有很好的信度和效度,自从编制后一直被广泛使用。
1.4 统计和数字分析
采用SPSS11.0统计软件包进行统计学处理，计量资料包括mYALE、ICC、PAED以t检验进行统计学处理，计数资料PHBQ采用卡方检验进行数字分析，P＜0.05为差异有显著性，P＜0.01为差异有非常显著性。
2 结果
2.1 两组患儿一般情况
见表1。两组年龄、文化程度、手术时间长短无统计学差异（P＞0.05）。表1 患儿一般情况（略）注：两组病人一般情况比较差异无统计学意义，P＞0.05
2.2 mYALE评分
两组比较，患儿mYALE评分术前差异无显著性，但入室时及术后C组评分均高于S组（表2），以入室时为明显，差异有显著性，P＜0.05。组内比较，两组患儿在入室时的mYALE评分均高于术前值，但C组升高更为显著；术后C组仍高于术前，而S组已恢复到术前水平。表2 两组患儿不同时刻mYALE评分比较(略)注：组间比较*P＜0.05，**P＜0.01；组内比较#P＜0.05，##P＜0.01
2.3 诱导期ICC评分
C组6.6±3.5,S组4.02±1.3，C组高于S组，差异有显著性，P＜0.05。
2.4 苏醒期躁动平分
C组为9.79±0.62， S组为8.04±0.59，C组高于S组，差异有显著性，P＜0.05。
2.5 两组术后行为改变情况
见表3。术后1周C组发生术后行为改变者为17例，S组8例，C组明显高于S组，差异有显著性，P＜0.05。术后1个月时C组发生行为改变者3例，S组2例，差异无显著性，P>0.05。两组术后1个月的行为改变发生率均低于术后1周。表3 两组术后行为适应不良发生率比较（略）注：组间比较，*P＜0.05；组内比较，#P＜0.05，##P＜0.01
3 讨论
儿童围术期焦虑现已成为人们普遍关心的问题，它不仅影响到疾病的治疗和转归，对儿童的心理健康、情感发育及社会适应等方面都存在不良影响。因此如何减轻儿童焦虑症逐渐成为各科医师关注的焦点。但不同的患儿焦虑程度不同，其所产生的心理行为改变也有不同，这种差异是否与儿童本身的个性特征有关，目前国内还未出现相关报道。有西方学者曾用Eysenck Personality Questionnaire就儿童的个性特征与术后疼痛的关系做过对比研究［7］，证实在个性测试中反应情绪稳定性的N值>50的患儿（即情绪不稳定型）术后描述疼痛的程度和主诉疼痛的频率都较高。我们研究的目的在于探讨不同性格的儿童在术前焦虑及术后行为改变方面是否存在差异，以便给我们进一步进行有效的干预提供指导。
在本实验中，从围术期焦虑的表现程度上看，情绪不稳定的儿童在进入手术室及术后这两个时间点表现出了明显的焦虑，以入室时最为显著，这与其紧张、敏感、对陌生环境产生强烈的多疑的心理特性密切相关。这类儿童易激动，自控能力差，易对陌生环境警觉而变得紧张、焦虑［8］。在我们的研究中，C组患儿在入室进行麻醉诱导时其mYALE评分比术前明显升高，且明显高于S组，并且在术后一天时也维持在较高水平，说明这类儿童处于应激状态时反应强烈，且持续时间较长，不容易恢复平静。他们不能在短时间内摆脱手术和环境对他们造成的情绪和心理上的不良刺激，这一表现与他们在术后行为改变方面的情况是相一致的。
在术后行为改变方面，术后一周S组25例中有8例发生行为适应不良，占32％，而C组28例病例中有17例发生术后行为适应不良，占60.7％，明显高于S组。现已证实，术前焦虑程度越高，越易发生术后行为适应不良［9］，这是由于处在较高焦虑紧张情绪中的患儿，术后不能很快摆脱住院期间所带来的心理不良影响，容易出现整体焦虑、噩梦、梦哭、遗尿、分离焦虑等情绪表现。
另外，由于C组患儿紧张敏感程度较高，自控力较差，在麻醉诱导期合作方面也与S组有明显不同，虽然都能完成诱导过程，但他们的抵抗趋势明显，恐惧心理强烈，ICC评分较高。而在术后躁动方面，导致术后苏醒期发生躁动的因素很多，如低氧、膀胱膨胀、麻醉药物代谢不全、疼痛等。然而，我们在实验中发现，在排除上述生理因素外，C组苏醒期躁动评分仍明显高于S组，说明其心理因素所起的作用是不容忽视的［10］，与儿童的性格特征有关。有报道指出，情绪的稳定性虽不影响儿童对于不良刺激的感觉记忆，但能影响他们的认知表达过程［11］；情绪不稳定的患儿认知表达相对较差，适应能力也较差，这类患儿在快速苏醒以后，对不良环境的刺激具有高度敏感性，易产生冲动情绪，引起焦虑不安和运动神经活动亢进，从而易发生苏醒期躁动倾向。
总之，从两组不同个性特征的患儿围术期行为表现，我们可以得出结论，即情绪不稳定患儿在围术期更易出现不良的心理状态。因此我们认为有必要根据患儿心理个性的特点，有针对性的采取适当的干预措施，如术前术后给予适当的药物镇静，或进行必要的心理干预，以减轻患儿的焦虑情绪，避免因苏醒期躁动发生误伤、出血等不良后果；在术后第1周内，密切关注患儿行为变化，予以情感支持，进行心理疏导，从而减少术后适应不良现象的发生，使患儿在生理和心理两方面都能更好的恢复。
【参考文献】
1 Zeev N.Kain,MD;Linda C.Mayes,MD;Theresa Z.O’Connor,phD.Preoperative Anxiety in children.Arch Pediatr Adolesc Med,Vol150,Dec，1996，1238-1245.
2 Terri Voepel-Lewis,MSN,RN,Shobha Malviya,MD and Alan R.Tait,phD.A prospective cohort study of emergence agitation in the pediatric postanesthesia care unit .Anesth Analg，2003，96:1625-1630.
3 Kain Z,Mayes L,Cicchetti D,et al.The Yale preoperative anxiety scale:how does it compare to a gold standard? Anseth Analg，1997，85:783-788.
4 Kain ZN,Mayes LC,Wang S,et al.Parental presence during induction of anesthesia vs.sedative premedication:which intervention is more effective ?Anesthesiology，1998，89:1147-1156.
5 Nancy Sikich, M Sc, R N. Development and Psychometric Evaluation of the Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale.Anesthesiology，2004，100：1138-1145.
6 Vernon DT,Schulman JL,Foley JM.Changes in childen’s behavior after hospitalization.Am J Dis Child，1966，111:581-930.
7 Parthum A, Weinzierl A, Grassel E,et al. Preoperative pain training no influence on postoperative pain perception in patients undergoing cardiac surgery. Klinik fur Anasthesiologie, Universitatsklinikum，2005，17:129-132.
8 Rothbart Mk,Ahadi SA,Evans DE. Temperament and personality：origins and outcomes. J Personality Soc Psychol，2000，78:122-315.
9 Aono J,Mamiya K,Manaba M.Preoperative anxiety is associated with a high incidence of problematic behavior on emergence after halothane anesthesia in boys.Acta Anaesthesiol Scand，1999，43:542-544.
10 Dvis PJ,Cohen IT,McGowan FX Jr,et al. Recovery characteristics of desflurane versus halothane for maintenance of anesthesia in pediatric ambulatory patients.Anesthesiology，1994，80:298-302.
11 Ali Asghari, PhD； Michael K. Nicholas, PhD . Personality and pain-related beliefs/coping strategies: a prospective study . Clin J Pain，2005，22(1):10-18.
作者单位： 100730 北京，首都医科大学附属北京同仁医院麻醉科