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【摘要】 目的 探讨球囊导管扩张食管贲门癌术后吻合口狭窄的方法及疗效。方法 从1997～2005年对经食管钡透及临床证实吻合口狭窄21例病人行球囊扩张术，其中食管癌术后17例，贲门癌术后4例。结果 21例患者通过1～2次扩张获得成功，球囊导管插入成功率100％，术后未出现消化道大出血、吻合口瘘等并发症。结论 方法简单，效果满意，安全可靠，是目前治疗吻合口狭窄的好方法。
【关键词】 食管贲门癌术后；吻合口狭窄；球囊导管扩张术
Exploration about anastomotic orifice stenosis by balloon ductal dilatation for postoperative esophageal cardiac carcinoma
Halimu·Kelimu，WANG Lei，Mushayoufu·Wumaier，et al.The Department of Thoratic Surgery,the Second Affiliated Hospital,Xinjiang Medical University,Urumqi,Xinjiang 830028,China
【Abstract】 Objective The discuss balloon expansion esophagus, after the esophageal cardiac cancer anastomotic orifice stenosis,about its method and the curative effect.Methods From 1997 to 2005,to pass and the clinical confirmation the anastomotic stoma narrow 21 patients by balloon expansion technique, esophagus carcinoma 17 examples, the cardiac opening of stomach cancer 4 examples.Results 21 patients obtain the successful,the ball insertion success ratio after 1～2 times expansions 100%, after the technique no digestive tract massive hemorrhage and fistula complication. Conclusion The method is simple,safe and reliable.The effect is satisfied.
【Key words】postoperation of esophageal cardiac cancer;anastomotic orifice stenosis;balloon ductal dilatation technique
食管、贲门癌术后吻合口狭窄是术后较多见的并发症之一，尤其近年来用吻合器吻合后发生率有上升趋势，临床上主要以吞咽困难，食物反流，呕吐为主要表现。既往的治疗方法较多，有放置支架，手术治疗［1］，胃镜诱导下Savary-Gillard扩张器扩张［2］，气囊扩张［3］，X线透视下球囊导管扩张［4］等文献报告。目前不管胃镜或透视下球囊导管扩张技术较广泛应用。我科与放射科自1997～2005年对食管贲门癌术后吻合口狭窄21例患者回顾性调查，在X线透视下施行球囊导管扩张治疗，取得了很好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共21例食管贲门癌术后吻合口狭窄病人，男16例，女5例，4例为外院病人，年龄为27～70岁，13例为食管中段癌术后食管－胃主动脉弓上吻合，8例为食管下段癌、贲门癌术后主动脉弓下吻合。术后吞咽困难最长180天，最短60天，X线吞钡检查21例吻合口均为环形狭窄，最大直径5mm，最小直径3mm，吻合口以上食管有不同程度扩张，球囊扩张前21例患者均只进全流质饮食。
1.2 治疗方法
采用国产球囊导管，球囊直径1.5～3.0cm，长径6cm，术前病人常规心电图检查、吞钡检查或碘水造影，个别病人行胃镜检查以排除肿瘤复发。（1）术前准备：术前4h禁食水，给予适当补液；术前15min用10％利多卡因喷雾麻醉咽部，肌注度冷丁50～100mg，非那根25mg，阿托品0.5mg以镇痛、镇静及减少口腔分泌物，保证操作顺利进行。（2）操作方法：含口托，用带金属交换导丝的血管导管经口腔缓慢推进通过狭窄，退出导管留置导丝，使导丝在胃内保存一段，然后将试用过的并涂有石蜡油的小号球囊导管在导丝引导下插到吻合口，球囊内推入少量造影剂，确定部位，满意后开始扩张。初扩张时注入造影剂量要少，压力要低，此时，即可见球囊中央深深的环形凹陷，呈一典型的亚铃状外形，保持这种形态5～10min，然后减压，病人得以短暂休息。然后重复上述过程，推注造影剂压力增加，这时病人有胸部放射痛感；根据病人耐受情况，压力间歇性逐渐增加，直到球囊完全膨胀，维持5～10min，再换大号球囊重复以上过程，达到预期效果。如吻合口直径达2.0～2.5cm时维持15～20min；如果第一次扩张时病人疼痛较重，无法达到满意直径时，停止扩张以防意外，休息5～7天后再次扩张；手术当天禁食水，给予补液，常规止血、止酸等治疗，第2天可进普食。
2 结果
扩张后患者精神和进食明显改善，能进普食或半流质饮食。无进食梗阻及其他不适。全部21例吻合口狭窄病人中有15例一次扩张获得成功，6例病人第1次扩张1周后再次扩张达到满意效果。扩张后1周到半年，食管吞钡复查吻合口直径达1.2～2.0cm；术中病人偶有恶心和常有胸内放射痛，不需特殊处理。大部分病人球囊表面带血污，可用止血药，术中、术后未发现食管穿孔，消化道大出血及呼吸心跳骤停等严重并发症。
3 讨论
食管贲门癌术后吻合口狭窄是术后的一种并发症，其发生率为1％～15％［5，6］，国内各大医院差别较大，平均狭窄率高于手工缝合后狭窄率（2.6％），使用一次性吻合器，虽然具有简便、省时、吻合口瘘发生率低的优点，但易致吻合口狭窄。费立聪［5］等报道，若吻合口加4～6针缝线，使吻合口黏膜对合良好，可减少狭窄的机会。吻合口狭窄的几种原因［1］：（1）技术性：如胃开口太小、吻合口缝合过密、胃包埋过多、吻合器选用偏小。（2）组织修复反应过强，瘢痕形成过多。（3）吻合口张力过大。（4）反流性食管炎导致瘢痕性狭窄。（5）肿瘤复发。球囊导管吻合口扩张的机制［2］是通过机械扩张的作用，使狭窄病灶局部瘢痕松解，撑胀或撕裂以达到缓解吻合口狭窄的目的。在球囊扩张过程中，我们体会到应注意以下几个方面的问题：(1)严格掌握适应证和禁忌证，准确按照操作程序实施是治疗成功及预防并发症的关键。对于有严重心肺疾病或体质情况极差，狭窄口过长，特别是导丝无法插入［2］胃腔者应视为禁忌证。(2)球囊中央一定要置［4］于吻合口部，这样才能充分发挥它的放射方向的扩张力，避免术中球囊不时的上下滑动，需不时地调整位置而延长手术时间。(3)动作要轻柔，压力需逐渐增加，扩张时间由短变长，不要急于改变球囊的亚铃状外形。最后换大号球囊时，维持时间应达到15～20min。(4)球囊在扩大的吻合口内能比较方便的推进及拉出。(5)使用金属吻合器的个别病人只有见到环状金属链断离［4］以后才能达到扩张效果。
球囊扩张术治疗术后吻合口狭窄比较安全，因为球囊的柔韧度很低，在扩张过程中，并不需要测量球囊所承受的压力，只需注意球囊的形态改变和病人的反应即可。本组21例病人中，有4例病人发生金属吻合链断离后扎破球囊，造成造影剂外流，更换球囊导管以后继续扩张一直到结束。
球囊扩张有较多的适应证［4，7］，除术后吻合口狭窄的治疗以外，还有如灼烧后食管狭窄，贲门失弛症，幽门梗阻及内支架联合用于晚期食管癌的治疗。总之，一旦食管贲门癌术后发生吻合口狭窄，在排除肿瘤复发因素后，应及时行球囊扩张术。操作简便，安全可靠，既可减少病人痛苦，又能节省费用，改善患者生活质量，减轻其心理负担。
【参考文献】
1 林永德,蔡吉祥,崔恒江.食管癌术后吻合口狭窄再手术6例.南通医学院学报,2004，24（1）:94-95.
2 李明，严衍伟，甘少光，等.内镜下Savary－Gillard扩张器扩张治疗食管癌术后吻合口狭窄.广东医学,2002，23(11):1176-1177.
3 韩继彪，于奇.气囊扩张治疗消化道术后吻合口狭窄及贲门失弛症.安徽医学,2005，5(5):34-36.
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6 张波,骆学全,张文.多种管状吻合器在食管－胃吻合中的应用.中国微创外科杂志，2001，1（1）：31-34.
7 王长龙.球囊导管扩张术治疗食管狭窄及胃肠吻合口狭窄.中华放射学杂志，1987，21：28.
作者单位： 832000 新疆乌鲁木齐，新疆医科大学第二附属医院胸外科(Δ放射科)